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第四節(jié) 受區(qū)皮簇內(nèi)植相關技術與療效

作者:徐榮祥 出版社:中國科學技術出版社 發(fā)行日期:2009年7月
【皮簇內(nèi)植特點】
1優(yōu)點
無憂皮簇方向性、均勻性;自體皮用量少,療程短,愈合快;抗炎作用強,全身反應輕,局部創(chuàng)傷小。方法簡單,操作容易,臨床不需要特殊設備,易于開展和推廣。
2缺點
皮簇內(nèi)植操作時間較長時或全身情況差者可影響存活率。
 
【相關技術與療效】
(一)相關技術
1內(nèi)植物取材
本書內(nèi)植物(皮簇)取材來自創(chuàng)緣正常皮膚,其基因可能與受皮區(qū)組織相同?,F(xiàn)代燒傷植皮觀念,不僅能使移植皮片在受皮區(qū)成活,還要恢復其幾乎全部的生理功能,并在顏色上與受皮區(qū)一致,適合了現(xiàn)代燒傷病人植皮需求。
2內(nèi)植床新鮮血循環(huán)豐富
清創(chuàng)時采用的濕潤開溝術具有加強MEBO活血化瘀、清熱解毒、舒筋通絡,促進代謝等作用,為內(nèi)植床血運建立打下基礎。據(jù)實驗觀察,術后2~3天壞死組織與正常組織界面處新生微血管出現(xiàn)并越來越多,平均在燒傷后5天點狀肉芽組織已初步形成,是受皮的最好時機(肉芽組織的形態(tài)及結局有待今后進一步研究)。若不予以治療,肉芽組織就會直接機化(纖維化),逐漸包裹肌束,并隨纖維化進程創(chuàng)面攣縮。
3離體皮簇缺血預處理
研究發(fā)現(xiàn),斷層皮簇離體后即失去血運,開始無氧代謝;濕度與無氧代謝時間成正比,即時間越長、濕度越差,組織細胞變性越重,微循環(huán)毛細血管床形成血栓的可能性越大;最后脫水變性,內(nèi)植于肉芽組織內(nèi),存活的可能性很小。是肉芽創(chuàng)面再次片狀外露的主要原因之一。離體皮簇缺血預處理能夠減輕或改善缺血再灌注帶來的脂質(zhì)過氧化損傷,顯著減少細胞脫水凋亡,從而達到保護細胞的目的。其細胞保護機制待進一步研究。本組創(chuàng)面甲級愈合率為937%;無丙級和丁級愈合創(chuàng)面。兩組觀察過程中均未發(fā)現(xiàn)不良反應病人,說明缺血預處理是有效的。
4內(nèi)植物轉移載體
儲皮小寬針內(nèi)植器作為內(nèi)植物轉移載體,既保持了內(nèi)植床新鮮,也解決了皮簇內(nèi)植深度定位控制問題。使皮簇預置、穿刺、內(nèi)植一次完成。實現(xiàn)了深Ⅲ度燒傷治療方法和療效的五大轉變:①從不治變?yōu)榭芍?;②從難治變?yōu)橐字?;③開放性手術變?yōu)槲?chuàng)手術;④復雜治療變?yōu)楹啽阒委?;⑤損傷痛苦型治療變?yōu)閹缀鯚o痛苦型治療。皮簇內(nèi)植定位尺,解決了皮簇細胞內(nèi)植面積定位控制問題,即均勻性問題,使手術操作快捷、方便,達到了省工、省時、省力的效果。
 
5人體自動再生調(diào)控系統(tǒng)
本研究利用MEBO維護皮簇再生微環(huán)境和新生肉芽組織內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)、溫度、pH值、有機氧等條件,使之著床、增殖、分化為全能皮膚組織器官。內(nèi)植皮簇細胞在體增殖和分化自然進行,增殖使細胞數(shù)量增多;分化使組織結構和功能多樣化,最后演變成完整的器官修復缺損。細胞分化機制是在細胞與細胞、細胞與體液和細胞與其外基質(zhì)相互作用下,眾多基因參與、經(jīng)過多階段和多環(huán)節(jié)完成了動態(tài)演變過程。細胞增殖和分化的條件是極其復雜的,并非人工所能模擬和控制的,是機體自身已有的。
6仿生學創(chuàng)面覆蓋物
MEBT/MEBO維持了內(nèi)植皮簇再生的微環(huán)境。MEBO是根據(jù)仿生學(胚胎時期)原理制成的內(nèi)含油液(MEBO有效成分)低熔點框架結構劑型,溫差下框架溶解油液釋出覆蓋創(chuàng)面,而達到MEBT治療作用。如MEBO給燒傷組織細胞提供的環(huán)境與正常組織液相似;燒傷壞死組織由表入里地液化、排除和創(chuàng)面內(nèi)植皮簇細胞增殖分化。臨床見MEBO覆蓋創(chuàng)面過程中逐漸形成一層透明膜,并與新生血管等皮膚各種組織形成生理性黏著。最終實現(xiàn)燒傷皮膚再生復原。
既往多在術后應用加抗生素的無菌敷料包扎,使局部保持相對無菌條件,有利于移植皮片成活,生長的愿望不理想。感染仍時有發(fā)生,導致移植皮片壞死,創(chuàng)面再次暴露,植皮失敗。我們在內(nèi)植皮簇后立即用MEBT/MEBO換藥治療,創(chuàng)面有“膿液”(滲出物、分泌物、液化物)和各種變異細菌被覆存在, 移植皮簇細胞能成活生長,并有促進細胞增生和分化的作用,主要是MEBO的功效。自1988年來我們在應用MEBT/MEBO換藥的過程中發(fā)現(xiàn),創(chuàng)面有膿液(不要誤認為感染)存在時就會有“皮島”出現(xiàn)。因此認為,燒傷創(chuàng)面有“膿液”被覆時是創(chuàng)面愈合的臨床象征,但機理有待進一步研究。MEBO可激活巨噬細胞,具有較強的抑菌、限菌力;細菌在創(chuàng)面吞噬MEBO后,便失去組織侵襲能力,產(chǎn)生變異;同時細菌排泄物含有機體合成免疫球蛋白的基礎物質(zhì)。MEBO的變異細菌占位而成為“創(chuàng)面正常菌群”后對引起傷口化膿感染的致病菌就有不同程度的抑制作用,此種機理是保證移植皮簇細胞在MEBO環(huán)境下成活生長的依據(jù)。據(jù)推測,其可能的機理是外用MEBO“偎膿長肉”高效免疫促進劑和外源MEBO含糖蛋白、微量元素等強大的促有絲分裂的兩大作用優(yōu)勢?;罨庖呒毎?釋放大量免疫活性因子,促感染創(chuàng)面局部成為“高活性區(qū)”,加強細胞與細胞,細胞與基質(zhì)間相互調(diào)節(jié)和相互促進作用,發(fā)揮了強大的抗感染,促進新血管形成,肉芽組織增生和上皮化作用,進而加速創(chuàng)面早期修復。臨床見皮簇內(nèi)植后4~6小時肉芽植入口處蛋白膜(膿苔)形成,3~5天可見皮簇從肉芽底長出,形成小皮島;肉芽創(chuàng)面被分割成多片;皮間“膿苔”(白色沉積物)減少,最后消失。平均創(chuàng)面愈合時間2617±206天。
(二)療效
1動物實驗顯示
(1)皮簇內(nèi)植后第2天,刮痂切劃開溝裂開處創(chuàng)基有光澤,皮簇用10倍放大鏡可見,呈粉紅色。
(2)皮簇內(nèi)植后第6天,皮簇呈淡紅色。在換藥時,稍用力撥動皮片,可引起創(chuàng)基組織的出血。
(3)皮簇內(nèi)植后第8天,皮簇呈淡膚色,創(chuàng)面創(chuàng)基組織致密,皮暈形成紅圈狀并擴展。
(4)皮簇內(nèi)植后第12天,壞死皮膚溶脫殆盡,皮簇與周圍的肉芽組織融合,皮簇中央顏色變深,皮片上依稀可見兔毛生長。
(5)皮簇內(nèi)植后第16天,大部分皮暈連在一起,肉芽組織的表面覆蓋著薄層皮膚。肉芽組織逐漸縮小,白色滲出物減少。
(6)皮簇內(nèi)植后第24天,肉芽組織完全和增殖的皮暈融為一體,在薄的皮膚上面可見細密的兔毛。
2光鏡觀察
正常兔皮膚無真皮乳頭結構,皮膚附件、毛發(fā)結構豐富。兔背側燒傷標本:表皮及真皮層全厚皮壞死損傷,皮下層纖維粗大、稀疏,皮膚附件部分殘留。毛細血管內(nèi)皮細胞核固縮,其管腔內(nèi)血液凝集或淤滯栓塞(HE×100)。實驗組創(chuàng)面的病理變化如下。
(1)傷后第2天,大部分壞死水腫區(qū)組織間紅染。血管擴張充血,僅見血管周圍有少量中性白細胞浸潤。
(2)傷后第6天,痂下組織血管內(nèi)皮細胞不斷增殖, 毛細血管數(shù)量增多,微血管及肉芽組織形成。中性白細胞浸潤,間有少量淋巴細胞和單核/巨噬細胞。
(3)傷后第8天,殘存附件周圍毛細血管數(shù)量增加,纖維細胞出現(xiàn),“點狀肉芽”形成。新生肉芽組織中血管內(nèi)皮細胞及毛細血管較多 , 成纖維細胞易見并呈蛋白合成旺盛和功能活躍象。
(4)傷后 12天, 肉芽組織減少與增生相間表現(xiàn),早期毛形成的肉芽組織細血管逐漸被微小動、靜脈替代,肉芽組織增殖表現(xiàn)。
(5)傷后第18天,行自體皮簇內(nèi)植術后48小時,示毛細血管豐富,炎癥細胞浸潤少。痂下組織已血管化進而形成血運改善的深部肉芽組織。使皮簇內(nèi)植后能順利從血漿營養(yǎng)期過渡到血液營養(yǎng)期。
3皮簇內(nèi)植的抗炎作用
皮簇內(nèi)植存活就有抗炎作用,這是不爭的事實。
(1)按照中醫(yī)理論,炎癥只是一個結果,是人體內(nèi)環(huán)境發(fā)生某種失衡的結果。治以調(diào)節(jié)平衡,糾正失衡。內(nèi)植皮簇解除了壞死組織對深部活組織的固定作用,同時使創(chuàng)面修復細胞增殖活躍,局部炎癥介質(zhì)釋放和炎癥反應程度改善,組織細胞進行性壞死現(xiàn)象明顯被遏制。既能使熱邪從血而泄,又可使淤去而再生;達到改善血液循環(huán)、加強清熱解毒、活血化瘀的作用;改善細胞氧供,可防止組織感染和促進傷口愈合。
(2)治療前、后的臨床癥狀、體征。療效積分比較
①治愈:腫脹,發(fā)熱等全身癥狀消退或42天創(chuàng)面愈合; ②顯效:局部腫脹減輕,炎區(qū)縮小,全身癥狀消退或42天創(chuàng)面未完全愈合; ③無效:局部及全身癥狀未減、加重或42天創(chuàng)面未愈合


兩組病人治療前后癥狀、體征的平均積分,經(jīng)統(tǒng)計學處理P<001,有顯著性差異, 實驗組療效明顯優(yōu)于對照組。創(chuàng)緣炎癥反應未見加重。溶痂天數(shù)平均1650±674天。體溫變化:皮簇內(nèi)植術前后3天內(nèi)的平均體溫均無變化。實驗室檢查結果表明:白細胞總數(shù)未見明顯升高,分類也無特殊變化,肝腎功能未受影響。表明皮簇內(nèi)植具有抗炎作用。
4新生皮膚功能好
活皮組織有抗炎作用已被實踐所證實。深Ⅲ度燒傷創(chuàng)面初期皮簇內(nèi)置成活后,具有良好的抗炎作用。隨之逐漸成為表皮、真皮組織成分;壞死組織溶脫后,肉芽外露時,擴增加快,進而覆蓋創(chuàng)面。后期隨訪中有81%的創(chuàng)面平整、柔韌、彈性好、色澤近于正常,尚美觀,感覺等功能幾乎不受影響。
5關于瘢痕的重要性、危害性和接力式治療
瘢痕組織源于肉芽創(chuàng)面過度形成,即瘢痕組織膠原的產(chǎn)生和沉積,增加了傷口的強度,從一般意義上來說對人體是有益的,并透氣透汗,感覺和保護機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定功能良好,謂之生理性瘢痕。隨訪觀察,愈后3個月的創(chuàng)面活檢,光鏡下可見到較完整的皮膚組織,新生皮膚表、真皮結構與正常皮膚相似,但上皮細胞層較薄,未見皮膚附屬器。愈后6~12個月再次活檢,見上皮細胞層次增加,皮膚附件稀少,就是本書理想轉歸的有力證據(jù)。創(chuàng)愈后接力式干預,采用美寶疤痕平軟膏、彈力繃帶適度壓力療法、夾板塑型等措施起到了愈后創(chuàng)面平整,瘢痕少,功能恢復好的理想效果。
【注意事項】
1內(nèi)植皮簇失活的因素
(1)皮簇的簇粒剪切過大(大于2mm);
(2)皮簇內(nèi)植床內(nèi)無血運;
(3)皮簇質(zhì)量差(皮片過?。?。
2注意適當糾正下列情況后再手術,如術前、術后的營養(yǎng)不良,如低蛋白血癥、貧血,水電解質(zhì)酸堿失衡或處于感染狀態(tài),處于休克持續(xù)狀態(tài);禁忌MODS有出血傾向者。