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第四節(jié) 手部Ⅲ度淺型燒傷治療技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

【臨床特點(diǎn)】

1手部Ⅲ度淺型燒傷,壞死表皮黑褐色,無水皰。基底呈蠟黃色或炭化,干燥,無滲出,皮革樣改變。痛覺消失,腫脹不明顯,但脹痛感嚴(yán)重。主要由高溫、高電壓、化學(xué)物質(zhì)等毒性物質(zhì)造成,且于接觸強(qiáng)度和時間有關(guān)。嬰幼兒組織松軟,手指粗短,普通的熱力就可以導(dǎo)致Ⅲ度淺型燒傷?;純菏植拷?jīng)常處于休息位置呈松握拳狀,治療難度大,功能恢復(fù)欠理想。

 2根據(jù)手的解剖、功能、傷情和治療特點(diǎn),有人將其分為4區(qū)。

1)手背區(qū),包括手背及近端指節(jié)的近側(cè)3/4,為手部燒傷中最常見的部位,往往僅僅燒毀皮膚而少傷及伸肌腱。以往的修復(fù)重點(diǎn)是及早切痂植皮,同時進(jìn)行虎口指蹼的重建。

2)指背區(qū),因皮膚薄皮下組織少,燒傷后若見到皮下靜脈網(wǎng)的栓塞,則表明伸肌腱中央束、骨關(guān)節(jié)可能嚴(yán)重毀壞。其治療方法直接影響手指保留的長度和功能恢復(fù),為治療的難點(diǎn)和關(guān)鍵。

3)魚際—腕區(qū),包括大、小魚際及腕掌面。有時涉及魚際肌肉淺層的燒毀,易致掌攣縮和拇指近側(cè)攣縮。此區(qū)Ⅲ度淺型燒傷的治療,除腕部電燒傷外,若無MEBT/MEBO條件,一般需用皮瓣修復(fù)。

4)掌指區(qū),Ⅲ度燒傷較少,偶見者亦僅僅燒毀皮膚,易遺留手指屈曲攣縮。

以上4區(qū)的燒傷常合并存在。就傷情而言,燒傷的深度,是否燒毀肌腱、骨關(guān)節(jié),以及是否為環(huán)狀深燒傷,對功能恢復(fù)關(guān)系密切。

    【治療方法】

1MEBT/MEBO治療,通常不需要植皮,自行再生愈合。

2因創(chuàng)面痛覺消失,最好24小時之內(nèi)就采用“耕耘減張術(shù)”,解除壞死組織對深部正常組織的壓迫,耕耘以見到淡紅色滲出或點(diǎn)狀出血點(diǎn)為宜。

3指尖部位,因其處于遠(yuǎn)心端,循環(huán)差,容易發(fā)生缺血性壞死、干性壞疽。當(dāng)指尖蒼白,顏色轉(zhuǎn)深時,及時用無菌尖刀片“方格狀”劃開,以見到少量出血為止,促進(jìn)再生。MEBO藥物易于滲入,促進(jìn)壞死組織排除。尤其是嬰幼兒。

4指縫和指蹼部位,也是換藥時的難點(diǎn),常被忽視,而且指縫處也是手指最重要的血供來源,治療時不僅要清除壞死組織,還注意不要傷及滋養(yǎng)血管。

5創(chuàng)面逐漸開始液化時,就開始用MEBO小片油紗條單獨(dú)包裹各手指換藥,防止粘連。手背和手掌處創(chuàng)面也可以MEBO油紗包裹換藥。

6如果壞死組織排除后,57天仍未見皮島生長時,可采用MEBO創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù),加快創(chuàng)面愈合,減少瘢痕增生可能。

7創(chuàng)面愈合后行護(hù)手霜式保護(hù)、穩(wěn)定創(chuàng)面1015天后,用美寶疤痕平按摩、包扎壓迫瘢痕,微波導(dǎo)入治療12年,基本不產(chǎn)生增生瘢痕,或僅形成軟疤,對功能活動無影響。

8治療中加強(qiáng)以下措施

1)以MEBO清潔換藥為主要治療手段, 禁忌早期切痂后植皮。

2)壞死組織液化排除后,換藥要避免摩擦創(chuàng)面,換藥時用無菌紗布無損傷地吸附液化物,注意保護(hù)新鮮創(chuàng)面蛋白纖維隔離膜。

3)持續(xù)保持手部處于自然狀態(tài)功能位,積極功能鍛煉。如果肉芽生長過高時往往是MEBT/MEBO應(yīng)用不規(guī)范所致。可用繃帶獨(dú)立的、松散包扎,但藥膏厚度以23mm為宜,每天換藥2次。

徐文啟、宋春曦報道,規(guī)范應(yīng)用MEBT/MEBO治療手段和切劃、耕耘的方法,改善傷后手部微循環(huán)。自始至終保持患手的動靜結(jié)合,調(diào)動氣血運(yùn)行。結(jié)果顯示60只手部深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷,痊愈51只,占85%;好轉(zhuǎn)9只,占15%;總有效率100%。提示MEBT/MEBO在手部深度燒傷的治療中降低了畸形和致殘率。MEBO的使用方法簡單,便于推廣應(yīng)用。

手部深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷治療,患者入院后,全程施以MEBT療法,外涂MEBO厚度為1mm,每4小時涂藥1次。換藥前將創(chuàng)面滲出物、分泌物、液化物蘸干凈,再涂MEBO。如創(chuàng)面有水皰,行低位剪皰引流,涂布MEBO5天后徹底清除腐皮。對創(chuàng)面液化物要及時清理,視創(chuàng)面液化情況增減換藥次數(shù);對有焦痂形成的創(chuàng)面,采用切劃、耕耘的方法間斷清除壞死痂皮(開窗),直至創(chuàng)面愈合。在治療過程中,鼓勵患者最大限度地活動手指關(guān)節(jié),以使患手諸指關(guān)節(jié)靈活運(yùn)動,確保手部關(guān)節(jié)功能正常。

如燒傷創(chuàng)面嚴(yán)重污染者,可先用生理鹽水沖洗,蘸干后再涂MEBO。燒傷創(chuàng)面禁用對創(chuàng)面有損傷的乙醇、碘酊等。以防破壞細(xì)胞的生理環(huán)境。始終保持創(chuàng)面被MEBO覆蓋,保持室內(nèi)溫度及空氣流通。室內(nèi)溫度以2830℃為宜;

如經(jīng)過外院處置包扎,且與敷料粘連的創(chuàng)面,宜保留最內(nèi)層紗布,在其上涂布3mm厚的MEBO,待浸潤后紗布可自行脫落,不可人為揭除紗布,以防止對創(chuàng)面的再次醫(yī)源性損傷和創(chuàng)面出血。

有壞死組織的創(chuàng)面,使壞死組織由表入里層層液化,不要急于清除,以防出血,而用MEBO制成油紗外敷,潤化,促使壞死痂皮變軟,待壞死組織與正常組織分離后再間斷清除。以不損傷正常組織、使創(chuàng)面不出血、不干燥、濕潤而不浸漬、不疼痛、不中斷MEBO、不積留液化物為原則。

【注意事項(xiàng)】

1傳統(tǒng)治療手部燒傷后使傷手進(jìn)一步喪失功能的原因

    (1)組織水腫手部深度燒傷后,由于手背靜脈網(wǎng)被破壞,使手部靜脈淋巴回流受阻,再加上燒傷本身的炎性滲出,使手部發(fā)生嚴(yán)重水腫,關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶、肌肉長期泡在水腫液內(nèi),由于水腫液中的蛋白質(zhì)沉積可使上述組織變厚、粘連、攣縮。

    (2)感染可加深燒傷創(chuàng)面,延長組織水腫及手指制動期限,控制感染的辦法是徹底清創(chuàng),全身和局部使用抗生素。

    (3)不適當(dāng)?shù)闹苿釉谶_(dá)到制動傷肢目的前提下,應(yīng)盡量縮短制動時間,縮小制動范圍,避免手部功能不應(yīng)有的障礙。

2MEBT/MEBO具有抗?jié)B出、抗感染、減輕手部水腫等作用。采取抬高患肢,結(jié)合主動、被動功能鍛煉等措施,可有效保障手的功能。

3三度六分法更適宜手部燒傷的臨床判斷與治療

1970年我國將燒傷分度統(tǒng)一為三度四級分法。時隔30年,發(fā)現(xiàn)在臨床應(yīng)用上靜態(tài)、籠統(tǒng),存在諸多不便。

提出的三度六級分法對燒傷深度的劃分,言簡意賅,便于對皮膚以及皮下各組織損傷層次、損害程度、轉(zhuǎn)歸預(yù)后的判斷及治療具有指導(dǎo)意義。臨床實(shí)踐中我們認(rèn)為三度六級分法的劃分對手部等精細(xì)部位的燒傷以及反應(yīng)手燒傷后動態(tài)再生情況等,更具有臨床實(shí)用價值。

4手部深度燒傷的分區(qū)

手部深度燒傷可按其解剖特點(diǎn)、功能狀態(tài)和對應(yīng)損傷情況進(jìn)行分區(qū)判斷,具有臨床指導(dǎo)意義。如手背區(qū)皮膚占整個手背皮膚3/4,且在屈曲、背伸時皮膚面積相差25%。大魚際部位的深度燒傷可影響占全手功能50%的拇指功能等。所以手被深度燒傷時的區(qū)域劃分就顯得十分重要,手部深部燒傷分區(qū)如下:①手背區(qū):包括手背、指背及手指近節(jié)3/4處;②手指區(qū):即指背;③魚際區(qū);④掌指區(qū)。