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第五節(jié) 足部Ⅲ度深型燒傷治療技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國科學技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

【臨床特點】

    1足部Ⅲ度深型燒傷傷后創(chuàng)面焦黑色、黃褐色,質(zhì)韌。痛覺消失。焦痂樣改變,足趾干枯炭化,合并筋膜下肌肉組織的燒傷,肌腱、骨外露創(chuàng)面,診斷容易。毀形嚴重,治療難度大。

2人類的雙足除負載體重外,即當人體站立時,足底是三點負重。其中足跟負重約占50%,而拇趾球和小趾球聯(lián)合負重約50%,由于第1跖骨頭粗大,通常還有2個籽骨墊在頭下,故拇趾球的負重比小趾球的負重大得多。人類的雙足還要用于行走(后蹬)、跑、跳等動作,并須承擔搬運物體的重量。由于熱水泥、鋼水、火藥、汽油爆燃的現(xiàn)場逃生時均要以跑、跳、跺等動作來實現(xiàn),即以犧牲雙足而保命。因此,足部接觸熱源機會多,并易致足部Ⅲ度深型燒傷。

3西醫(yī)燒傷外科一旦面對此類燒傷病人,除截肢外缺乏有效治療方法,尤其是當骨骼、重要肌腱大片外露時只能應用各種組織瓣修復封閉創(chuàng)面,但這不是治療足部Ⅲ度深型燒傷的方法。隨著MEBT/MEBO治療足部Ⅲ度深型燒傷的發(fā)展,作者采用保留焦痂行取創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù),治療此類燒傷取得了良好效果。

【治療技術(shù)】

1足部Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面立即涂抹MEBO保護創(chuàng)面,擇期清創(chuàng),將壞死組織切劃開溝,MEBT/MEBO治療,涂藥厚度23mm,46小時換藥1次。

2足趾局部損傷,進入液化期后,換藥時也應用MEBO小片油紗條隔開各趾,避免粘連。足部燒傷者液化期過后,新生組織長出,可選擇MEBO油紗覆蓋,松散包扎換藥,根據(jù)創(chuàng)面情況每日換藥23次,包扎時MEBO厚度以23mm為宜,目的是避免創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。

3全足燒傷少見,一旦燒傷,極易形成環(huán)行焦痂損傷,再加上局部血循差,為避免發(fā)生進行性壞死,早期耕耘和方格狀切劃或條狀切開,并無規(guī)則性開窗減張,促進創(chuàng)面提前進入液化期,尤為重要。切開應反復多次進行,勿切開過深,損傷正常肌腱、血管,組織結(jié)構(gòu)。

4踝部的環(huán)形Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面,主張早期焦痂切開減壓MEBT/MEBO治療,以免遠端循環(huán)障礙。對于踝部的環(huán)形燒傷在切開減壓MEBO治療同時,準備在傷后57天行焦痂下植皮術(shù),皮簇增殖為皮島,皮島生長的同時,促進壞死組織排除,盡快愈合創(chuàng)面。焦痂切開減壓術(shù)中注意要盡量保護肌腱腱膜。不可損傷足背動脈,肌腱外露而未壞死者,盡量保留肌腱及腱膜,或切除淺層肌腱。

5足背前踝部Ⅲ度深型燒傷創(chuàng)面壞死組織清除后,可MEBO培養(yǎng)肉芽生長23mm時,或3周內(nèi)無皮島生長者,行取創(chuàng)緣自體皮簇內(nèi)植術(shù)及早愈合創(chuàng)面,減少瘢痕增生或攣縮。

6足底后踝部Ⅲ度深型燒傷肌腱、跟腱外露,而肉芽卻不見蔓延、覆蓋,可以用69號無菌針頭在肌腱上無規(guī)則針刺刺激,見小出血點為宜,反復實施,繼續(xù)MEBO治療,壞死肌腱脫落容易,肉芽組織生長快,覆蓋創(chuàng)面,為植皮打下了良好的基礎。跟腱為身體最長、最堅強的肌腱,長約15cm,起于小腿中部,由腓腸肌和比目魚肌合成。肌腱由上向下逐漸增厚、變粗。止于跟骨結(jié)節(jié)的下半部。在做跟腱延長術(shù)時,在近側(cè)宜切斷內(nèi)23,在遠側(cè)宜切斷外23。在跟腱之前尚有一厚的脂肪墊,脛后血管埋于其中,故在做跟腱手術(shù)時,不易引起跟腱損傷。

7若趾甲脫落,但甲床未受損傷,或損傷一部分,可不予處理,或酌情將壞死甲床清除,至少量滲血為止。如果甲床全部壞死,必須及早清除,防止壞死蔓延,進行性加重,牽連趾骨壞死。

8足部Ⅲ度深型燒傷壞死物質(zhì)清除后,發(fā)現(xiàn)趾骨外露,如果已發(fā)生壞死,要盡快將壞死趾骨清除;如果尚無發(fā)生壞死,可常規(guī)換藥,讓肉芽組織覆蓋,通常趾骨不需要鉆孔培養(yǎng)肉芽。但若脛腓骨外露,可在骨組織上鉆孔培養(yǎng)肉芽。

【注意事項】

1足部Ⅲ度深型燒傷注意事項同Ⅲ度淺型燒傷。

2如果僅有足部Ⅲ度深型燒傷,全身性抗感染治療只是預防性的,通常35天即可考慮停藥,但對于已經(jīng)感染,要根據(jù)臨床表現(xiàn)及血液細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適合的抗生素并及時停用。

3MEBT/MEBO治療過程中抬高患肢,防止足部創(chuàng)面受壓,褥瘡形成。創(chuàng)面愈合后,繼續(xù)創(chuàng)面換藥,藥膏厚度盡可能薄,只要看見創(chuàng)面有油光即可。穩(wěn)定1015天后,用美寶疤痕平持續(xù)行防疤處理,局部按摩、加壓包扎、微波導入綜合治療,持續(xù)時間至少2年。

3 MEBT/MEBO治療過程中注意足底解剖結(jié)構(gòu),足底外觀呈三角形,內(nèi)側(cè)凹陷。足底皮下組織甚為致密,特別在中央部分有足底腱膜加強,更為堅硬。跟骨結(jié)節(jié)下部、第1跖骨頭的足底側(cè)及足的外側(cè)系著力點,故皮膚極厚,甚至角化。而其他不著力部分,皮膚則甚薄,同時較為敏感。

4足底肌肉,足底的肌肉與手部肌肉一樣,分為足底固有的小肌肉和來自小腿的肌腱。足底的小肌肉如趾短屈肌、足底方肌、小趾短屈肌和小趾展肌以及小腿拇長屈肌和趾長屈肌的收縮,可使足前、后部合攏靠緊,增加足弓的弧度,即足弓主要依靠足底的韌帶、筋膜和肌肉來支持。小腿肌肉如脛骨后肌、腓骨長肌和脛骨前肌的收縮,可提高跗骨,故有維持足弓的作用。足底腱膜在足底部起弓弦作用,對足弓有一定影響。MEBT/MEBO治療過程中,避免誤傷這些組織,若有燒傷時,注意保護,促進再生。

附:足部燒傷圖片