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第七節(jié) 溴燒傷治療技術(shù)

作者:徐榮祥 出版社:中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社 發(fā)行日期:2009年7月
 

【臨床特點(diǎn)】 

1 溴燒傷臨床特點(diǎn)

溴屬鹵族元素,接觸后迅速造成皮膚燒傷。作者報(bào)道溴燒傷早期創(chuàng)面呈Ⅰ度~淺Ⅱ度表現(xiàn),棕紅色,稍腫脹,表皮多完整。先是水皰、滲液,逐漸壞死、潰瘍,長(zhǎng)期難以愈合。小面積燒傷只要及時(shí)沖洗,經(jīng)適當(dāng)MEBT/MEBO治療均能使創(chuàng)面短期內(nèi)愈合,但大面積燒傷時(shí),由于溴可經(jīng)呼吸道特別是皮膚創(chuàng)面廣泛吸收,可造成皮膚的二次損傷甚至是持續(xù)性損傷,即溴有刺鼻臭味,在空氣中形成溴化氫。呼吸道吸入溴化物可刺激黏膜發(fā)生聲門痙攣、咳嗽、胸悶。 吸入高濃度溴蒸氣立即表現(xiàn)咽喉發(fā)干、疼痛、咳嗽、流淚、大量流涎、呼出臭味氣體,嚴(yán)重者發(fā)生氣喘、呼吸困難。其作用機(jī)理如下:①創(chuàng)面清洗時(shí)溴與水發(fā)生反應(yīng)生成溴酸和次溴酸,其中次溴酸為強(qiáng)氧化劑,可造成皮膚的氧化作用損傷;②隨汗液及滲出液排出的溴繼續(xù)上述反應(yīng),造成溴酸及次溴酸對(duì)創(chuàng)面的持續(xù)性損傷。從而表現(xiàn)出明顯的創(chuàng)面進(jìn)行性加深。

2機(jī)體內(nèi)溴含量及其對(duì)臟器的損害

正常人體含微量溴但不易測(cè)出,一般認(rèn)為血溴化物正常值<2mg%。大面積溴燒傷合并溴中毒時(shí)對(duì)機(jī)體的一系列損傷有如下表現(xiàn)。

1)呼吸系統(tǒng)溴揮發(fā)性強(qiáng),易溶于水,溴氣吸入可直接損傷氣管上皮細(xì)胞,出現(xiàn)明顯的鼻咽炎及上呼吸道刺激癥狀,較大面積燒傷常伴有吸入性損傷,溴燒傷治療中不可忽視肺水腫的預(yù)防。

2)循環(huán)系統(tǒng)①溴化物是一種中樞抑制劑,大面積燒傷導(dǎo)致機(jī)體耐受力下降時(shí),較高濃度的溴化物可抑制下級(jí)中樞和脊髓,特別是抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞,使血管平滑肌張力下降導(dǎo)致低血壓;或作用于神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng),抑制NA的釋放而產(chǎn)生阻斷腎上腺素能神經(jīng)作用;②糾正低血容量時(shí),短時(shí)間內(nèi)大量補(bǔ)液,缺氧組織再灌流后,大量氧自由基產(chǎn)生造成細(xì)胞組織的直接損害,毛細(xì)血管通透性增高,從而觸發(fā)內(nèi)臟功能衰竭,即再灌注損傷;③溴及溴酸吸收中毒,使酸中毒不易糾正,影響血管活性藥物的作用。

3)對(duì)神經(jīng)中樞的損害上述幾方面均可導(dǎo)致腦組織的缺血性缺氧,加之溴對(duì)中樞直接的抑制作用而誘發(fā)中毒性腦病,如表現(xiàn)頻繁嘔吐、中樞性高熱、嘔吐咖啡色物質(zhì)、心率下降、昏迷、譫妄及循環(huán)衰竭等臨床癥狀。

4)腎臟的損害①低血壓及有效循環(huán)量的減少,腎臟嚴(yán)重缺血,加之大面積燒傷后燒傷毒素的作用導(dǎo)致急性腎功能不全;②溴在肺及創(chuàng)面上與水反應(yīng)生成的溴酸可能會(huì)被重新吸收,從腎臟排出時(shí)造成對(duì)腎臟的直接損害,其中溴酸進(jìn)入人體內(nèi)不易離解,其強(qiáng)力的組織毒性可引起急性腎小管壞死;③再灌注損傷對(duì)腎臟的作用。

5)胃腸道損害高濃度的溴吸收中毒。由于其對(duì)胃腸道黏膜的刺激作用與腐蝕作用而引起惡心、嘔吐等癥狀,大面積燒傷后胃腸道黏膜急性缺血,誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍。

總之,大面積溴燒傷合并溴中毒時(shí),說(shuō)明溴吸收嚴(yán)重,加之全身大面積燒傷致疼痛、失液、低血容量、缺氧及燒傷毒素的聯(lián)合作用,造成機(jī)體免疫力及應(yīng)激能力下降,對(duì)溴及溴化物的耐受力降低,而敏感性增加,并由此導(dǎo)致機(jī)體的一系列損傷。中毒者通常表現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛、失眠、抑郁,偶有偏執(zhí)狂、定向力喪失、幻覺(jué)、共濟(jì)失調(diào)、視力模糊、眼球震顫、瞳孔不規(guī)則、對(duì)光反射遲鈍等,甚至發(fā)生心律不齊、休克,或者呼吸困難、發(fā)紺、皮膚發(fā)疹、窒息、肺水腫和充血性心力衰竭。

【治療技術(shù)】

1治療原則

1)皮膚、眼燒傷后,現(xiàn)場(chǎng)立即用大量流動(dòng)清水沖洗創(chuàng)面。創(chuàng)面使用MEBT/MEBO可參照酸燒傷治療方法。無(wú)條件者可用5%碳酸氫鈉溶液濕敷24小時(shí),或2%碳酸氫鈉溶液沖洗30min。

2)對(duì)吸入性損傷和中毒者,吸入性損傷和中毒與一般吸入性損傷和急性中毒處理相似,另外可飲入大量鹽水48g/d,或氯化銨58g/d,靜脈輸入生理鹽水至少1 5002 000mL,促使溴通過(guò)尿液排出。因?yàn)殇咫x子在體內(nèi)的分布與氯離子相同,并可互相代替,二者等量由腎排出。所以補(bǔ)充氯化鈉(食鹽、生理鹽水、氯化銨等),則氯離子排出增加,也可加速溴的排出。

2創(chuàng)面及時(shí)有效清洗和MEBO的應(yīng)用

溴燒傷創(chuàng)面處理的關(guān)鍵在于及時(shí)有效地清除殘留的溴,避免前述的二次損傷或持續(xù)性損傷的發(fā)生。以往溴燒傷創(chuàng)面常用酒精、氨水、松節(jié)油所配制藥劑擦洗,應(yīng)用于大面積溴燒傷時(shí)可使創(chuàng)面蛋白凝固,組織干燥脫水,加重創(chuàng)面損傷,同時(shí)疼痛劇烈,難以持續(xù)應(yīng)用。作者認(rèn)為MEBO由于其獨(dú)特的制劑特點(diǎn)及藥理作用,外用于溴燒傷創(chuàng)面可立即阻止溴對(duì)創(chuàng)面的損傷,同時(shí)又由于藥物自身的溫化消耗,及時(shí)和持續(xù)地“中和”溴及溴酸并以其“自動(dòng)引流”作用將溴等清除出創(chuàng)面,并隨汗液、滲出液、分泌液等排出,避免毒物的再吸收和對(duì)創(chuàng)面的持續(xù)損傷,從而達(dá)到既治療燒傷組織,又治療溴中毒的目的。

3急性溴中毒的處理

由于溴在體內(nèi)排泄緩慢,大面積溴燒傷常合并急性溴中毒時(shí),如何促使溴盡快排出,是解除中毒、保護(hù)臟器、避免并發(fā)癥的關(guān)鍵。作者認(rèn)為大面積溴燒傷早期治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

1)根據(jù)燒傷面積保持足夠的補(bǔ)液量。因氯離子能促進(jìn)體內(nèi)溴離子的排出,病人情況許可時(shí)也可口服食鹽制劑,同時(shí)注意入院早期的糾酸、利尿治療。

2)溴燒傷早期可試用硫代硫酸鈉靜注或靜滴,利用其與溴離子的置換反應(yīng)達(dá)到解毒的目的,但在補(bǔ)液量不足,血壓下降時(shí)應(yīng)慎用。

3)休克期出現(xiàn)中樞抑制癥狀時(shí),應(yīng)考慮及時(shí)足量的應(yīng)用中樞興奮劑,因大劑量咖啡能直接興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞,對(duì)中樞抑制引起的循環(huán)虛脫有升壓作用。

4)條件許可時(shí),大面積溴燒傷應(yīng)考慮盡早行透析治療,腹膜透析和血液透析都是可靠而有效的治療方法,它不僅能直接透出腎衰后體內(nèi)蓄積的各種有毒物質(zhì),還能透出已吸收的游離溴及溴化物。

4溴素?zé)齻且环N特殊類型的化學(xué)燒傷,在處理上有其特殊性,處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

治療措施早期入院病人,先用大量的清水沖洗,然后用無(wú)菌生理鹽水或新潔爾滅沖洗。有水皰者,剪開(kāi)水皰放出皰液,用無(wú)菌紗布沾干創(chuàng)面。將MEBO直接涂于創(chuàng)面,厚度約1mm左右,每3小時(shí)涂藥1次,4天后根據(jù)創(chuàng)面情況調(diào)整用藥次數(shù)和涂藥厚度,及時(shí)清除創(chuàng)面液化壞死組織,始終保持創(chuàng)面有藥。

【注意事項(xiàng)】

1溴的化學(xué)性質(zhì)

溴的化學(xué)性質(zhì)特別活潑,幾乎能與所有的元素反應(yīng)生成相應(yīng)的化合物。溴常用于醫(yī)藥(溴化鉀、溴化鈉等作為鎮(zhèn)靜劑)、農(nóng)藥生產(chǎn)、石油化工、工業(yè)試劑、染料、攝影材料(照相器材)、有機(jī)化合物合成(合成纖維)、冶金、食品加工等。 溴遇少量水放出生態(tài)氧和氫溴酸對(duì)創(chuàng)面加重?fù)p傷,故沖洗時(shí)間要足夠長(zhǎng)。溴揮發(fā)性大,眼和呼吸道損傷程度較氯氣重。溴(Br2)為暗棕色發(fā)煙液體,沸點(diǎn)588℃,略溶于水,飽和液呈黃色。有刺鼻臭味,在空氣中形成溴化氫。溴離子在體內(nèi)分布與氯離子相同,并可互相代替,二者等量從腎臟排出。補(bǔ)充氯化鈉、生理鹽水、氯化銨等,在氯離子排出的同時(shí)也增加了溴離子的排出。因此在救治溴燒傷中毒時(shí)可以增加氯化鈉的用量。

2創(chuàng)面的早期處理

以往對(duì)溴素皮膚燒傷的早期處理一般采用兩種方法,一是清水沖洗—酒精沖洗—10%的硫代硫酸鈉溶液或碳酸氫鈉沖洗;二是清水沖洗—酒精、四氯化碳、松節(jié)油混合物(濃度為121)沖洗。酒精具有擴(kuò)張毛細(xì)血管增強(qiáng)血運(yùn)的作用,可促進(jìn)溴(Br2)的吸收,同時(shí)酒精可使新鮮的組織細(xì)胞蛋白變性,加重創(chuàng)面的損傷。四氯化碳和松節(jié)油被人體吸收后,本身就對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性作用,會(huì)加重溴的毒性作用。

3作用機(jī)

病人就診后用大量清水及無(wú)菌生理鹽水沖洗后及時(shí)涂用MEBO,不但克服了以往對(duì)溴素皮膚燒傷的早期處理方法的弱點(diǎn),而且能將創(chuàng)面殘留的溴及時(shí)除去,從而減輕了對(duì)局部組織和全身系統(tǒng)的影響。

1MEBO的特殊中和作用。

2)利用其本身所獨(dú)具的自動(dòng)引流作用,使創(chuàng)面殘留的Br2不斷地排出。本組病人應(yīng)用MEBO治療后無(wú)一例出現(xiàn)臨床中毒癥狀。

3)及時(shí)清除溴素?zé)齻麆?chuàng)面的焦痂,溴為一種強(qiáng)烈的氧化劑,與皮膚接觸后奪取組織中水分形成氨溴酸(Br2H2O=2HBrO2),使組織蛋白凝固壞死,特別是深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面形成一層厚的痂皮,創(chuàng)面干燥,邊緣清楚,凹陷。一般的治療痂皮脫落時(shí)間長(zhǎng),不利于創(chuàng)面的觀察與治療,住院時(shí)間長(zhǎng),且留有疤痕。MEBO有酸敗、皂化、酶解、水解等作用使焦痂很快脫落。本組一例深Ⅱ度燒傷病人,在外院用磺胺嘧啶銀治療3天,創(chuàng)面形成一層棕黃色焦痂,質(zhì)硬、干燥,病人有極度的緊縮不適和疼痛。使用MEBO治療5天,創(chuàng)面焦痂開(kāi)始軟化,且漸漸清除。雖然住院時(shí)間較其他病人長(zhǎng),但創(chuàng)面愈合良好,無(wú)疤痕生成。

4MEBO具有特殊的止痛作用和抗感染作用。以往治療溴燒傷病人難于解決創(chuàng)面疼痛問(wèn)題,病人極度痛苦,通常用止痛針來(lái)維持,且效果不理想。所有病人涂用MEBO后,疼痛很快緩解,且該組病人無(wú)一例發(fā)生創(chuàng)面感染。

綜上所述,對(duì)于溴素?zé)齻牟∪?,?yīng)用MEBO治療后,能夠克服以往對(duì)溴素皮膚燒傷治療方法的許多缺點(diǎn),及時(shí)清除創(chuàng)面殘存的溴,及時(shí)清除焦痂,不疼痛,不感染。