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燒傷濕性醫(yī)療技術(shù)改善燒傷創(chuàng)面瘀滯區(qū)微循環(huán)的研究報(bào)告(2)

作者:中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì) 出版社:中國醫(yī)藥科技出版社 發(fā)行日期:2000年6月

[摘要]為進(jìn)一步探討MEBO改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)的機(jī)制,選擇Ⅱ度燒傷成年病人34例,面積30%-40%TBSA,深Ⅱ度不低于20%TBSA,男女不限。其中18例按MEBT 治療,16例行傳統(tǒng)干燥暴露療法。證實(shí)MEBT通過優(yōu)化血漿內(nèi)皮素/一氧化氮比例,改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)情況,縮短愈合時(shí)間,且深Ⅱ度燒傷愈合后無明顯瘢痕形成。

[關(guān)鍵詞]MEBO 一氧化氮 內(nèi)皮素 創(chuàng)面 微循環(huán)

燒傷后創(chuàng)面微循環(huán)顯著變化是微血栓形成,血管通透性增強(qiáng)。皮膚燒傷后創(chuàng)面立即出現(xiàn)三個(gè)同心圓區(qū),內(nèi)為凝固區(qū),中間為瘀滯區(qū),外為充血區(qū)。瘀滯區(qū)微循環(huán)主要特點(diǎn)是進(jìn)行性血栓形成。瘀滯區(qū)的位置隨燒傷深度不同而不同,瘀滯區(qū)位于真皮深層為深Ⅱ度燒傷,位于皮膚全層及皮下組織為Ⅲ度燒傷。瘀滯區(qū)的發(fā)展決定燒傷深度的最終層次,若瘀滯區(qū)逐漸加重?cái)U(kuò)展到全層皮膚,引起全層皮膚血流停止和壞死,就形成Ⅲ度燒傷;反之,若能改善瘀滯區(qū)微循環(huán),就可避免深Ⅱ燒傷向Ⅲ度燒傷擴(kuò)展。徐榮祥教授提出的燒傷濕潤暴露療法(MEBT),就是針對(duì)瘀滯區(qū)進(jìn)行治療,改善瘀滯區(qū)微循環(huán),避免微血栓形成,阻止瘀滯區(qū)組織發(fā)生進(jìn)行性壞死。近年研究表明燒傷后血漿血管活性因子內(nèi)皮素(ET)、一氧化氮(NO)釋放量劇增,與燒傷早期創(chuàng)面瘀滯區(qū)發(fā)生進(jìn)行性損害作用密切相關(guān)。并證實(shí)燒傷創(chuàng)面釋放ET 、NO是血管ET、NO主要來源。ET、NO是近十年來被深入研究的“明星分子”,為目前所知最強(qiáng)的血管收縮因子和舒張因子。在正常情況下,血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放適量ET、NO,使血漿ET/NO 保持相對(duì)穩(wěn)定的比例,以保證皮膚微循環(huán)處于正常舒縮狀態(tài)。在應(yīng)激、缺血、缺氧、酸中毒等病理?xiàng)l件下,均可刺激ET、NO 大量合成釋放增加,打破ET、NO原有的平衡狀態(tài),導(dǎo)致一系列的病理損害過程。本實(shí)驗(yàn)通過比較MEBT同傳統(tǒng)暴露干燥療法對(duì)病人血漿ET/NO的不同影響,進(jìn)一步探討MEBO改善燒傷創(chuàng)面微循環(huán)的機(jī)制。

1. 臨床資料

(1) 一般資料:病例選擇傷后4~5h內(nèi)入院Ⅱ度燒傷成年病人,要求燒傷面積為30%~40%TBSA,深Ⅱ度不低于20%TBSA,男女可不限。病人共34例,隨機(jī)進(jìn)入MEBT組或干燥暴露療法組。MEBT組18例,平均年齡26±10.9歲,11男7女。干燥暴露療法組16例,平均年齡28±12.0歲,10男6女。

(2) 治療方法:兩組全身治療按燒傷補(bǔ)液、抗炎原則進(jìn)行。MEBT組清創(chuàng)在創(chuàng)面涂MEBO,厚度約1mm,按二少一多原則進(jìn)行:滲出期、修復(fù)期每4~6h換藥1次;液化期以創(chuàng)面液化物多少來決定換藥次數(shù),一般2~4h1次。干燥暴露療法組清創(chuàng)后創(chuàng)面干燥暴露,用1%磺胺嘧啶銀液涂抹,1日1次。

⑶血漿ET、NO測(cè)定:兩組病人燒傷后8h、1d、2d、3d、5d、7d、14d采靜脈血測(cè)量血漿ET、NO。同時(shí)采正常成年人5男5女靜脈血作對(duì)照。用Griess法測(cè)定NO,取靜脈血2ml,注入肝素沖洗烘干的試管中,4℃3000r/min離心15min,分離血漿測(cè)定NO。ET用放射免疫法測(cè)定,采靜脈血2ml,注入含10%EDTA二鈉30ml和抑肽酶40ml的試管中,混勻,按上述步驟分離血漿測(cè)定ET。ET、NO試劑盒均購于解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所。

2. 結(jié)果

(1) 血漿ET、NO測(cè)定結(jié)果:正常人血漿ET值42.8±12.2pg/ml,NO值14.5±3.6mol/L,ET/NO之比約為2.95。表5-14-3見兩組傷后8h血漿ET迅速上升,但MEBT組在各時(shí)相上升水平均低于干燥暴露療法組,5天后恢復(fù)到正常水平,干燥暴露療法組在傷后14天仍維持較高水平。表5-14-4見兩組傷后8h血漿NO均迅速上升,1天起MEBT組逐漸下降,3天后恢復(fù)到正常水平,干燥暴露療法組7天后才恢復(fù)到正常水平。圖5-14-2見MEBT組1天后ET/NO就趨向于2.95,而干燥暴露療法組各時(shí)相ET/NO遠(yuǎn)高于2.95。

(2) 治療結(jié)果:MEBT組中淺Ⅱ度創(chuàng)面5.6±2.5天愈合,深Ⅱ度15.6±4.7天愈合,不留瘢痕,皮彈性好;干燥暴露療法組淺Ⅱ度創(chuàng)面8.7±4.6d愈合,深Ⅱ度21.6±6.4d愈合,有瘢痕形成,皮膚彈性稍差。

             

3. 討論 燒傷創(chuàng)面瘀滯區(qū)進(jìn)行性微血栓形成會(huì)造成燒傷深度加深、面積加大,直接影響患者創(chuàng)面愈合情況及預(yù)后。如何減輕這一損害,加速創(chuàng)面愈合、減少瘢痕形成,是傳統(tǒng)燒傷外科尚未解決的重要課題。徐榮祥教授提出的燒傷濕潤暴露療法解決了這一難題。本實(shí)驗(yàn)通過研究MEBO對(duì)血漿ET/NO和影響,以進(jìn)一步完善MEBT理論。ET是1988年由Yanagisawa等從培養(yǎng)的豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的上清液中分離并命名,主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞合成,為目前所知最強(qiáng)的血管收縮活性肽,生物作用極其廣泛,過量釋放能引起微血管長時(shí)間處于收縮、痙攣狀態(tài),導(dǎo)致微血栓形成。NO為活性很強(qiáng)的自由基氣體,由一氧化氮合成酶(NOS)在血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板、神經(jīng)元等細(xì)胞胞漿內(nèi),催化L-精氨酸(L-Arg)的胍基末端氮原子與氧結(jié)合而成。NOS分結(jié)構(gòu)型(cNOS)和誘導(dǎo)型(iNOS)兩種。NO半衰期極短,在血管中與氧合或脫氧血紅蛋白、血管壁上超氧基或溶液中游離氧反應(yīng),生成亞硝酸鹽和硝酸鹽等穩(wěn)定產(chǎn)物,主要由腎臟排除。NO具有雙向作用:拮抗ET擴(kuò)張微血管,在血管內(nèi)膜形成保護(hù)層,防止血小板、中性粒細(xì)胞粘附壁,抑制微血栓形成;但過度釋放也會(huì)引起燒傷創(chuàng)面早期嚴(yán)重滲出、水腫,并損傷組織細(xì)胞。正常情況下NO、ET是一對(duì)平衡體系,兩者之間存在著相互制約的關(guān)系:ET的增加使NO合成增多,而NO又抑制ET合成,以保持適當(dāng)?shù)腅T/NO比例。

近年研究表明,燒傷后創(chuàng)面、心、肺、腎、胃腸等部位誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(iNOS)、ETmRNA基因表達(dá)明顯增強(qiáng),導(dǎo)致大量ET、NO釋放入血,其中以創(chuàng)面釋放為主。血漿ET、NO急劇上升,血漿ET/NO比例失調(diào)與燒傷后休克、急性腎衰竭、急性呼吸衰竭、應(yīng)激性潰瘍、腦水腫等的發(fā)生密切相關(guān),與燒傷早期創(chuàng)面瘀滯區(qū)的進(jìn)行性損害同樣受到關(guān)注:(1)作為目前所知最強(qiáng)的血管舒張因子和收縮因子,NO、ET燒傷后合成、釋放劇增,并持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間;(2)血漿NO、ET上升,與燒傷創(chuàng)面毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)成正相關(guān),導(dǎo)致創(chuàng)面大量外滲、高度水腫;(3)血漿ET上升,創(chuàng)面周圍和深層組織微血管收縮痙攣、血栓形成,水腫壓迫造成鄰近組織繼發(fā)性缺血、壞死;(4)富含蛋白的滲出液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基,創(chuàng)面周圍和深層組織微血管收縮痙攣、血栓形成,機(jī)體內(nèi)白細(xì)胞、抗體及抗生素難以達(dá)到局部。已證實(shí)運(yùn)用非選擇性ET受體拮抗劑TAK-044能減輕ET上升造成的燒傷創(chuàng)面繼發(fā)性損害。本實(shí)驗(yàn)MEBT組血漿ET、NO上升量明顯低于干燥暴露療法組,1天后血漿ET/NO就趨向于2.95,及時(shí)改善了瘀滯區(qū)微循環(huán)狀況,避免進(jìn)行性微血栓發(fā)生,阻止了瘀滯區(qū)組織進(jìn)行性壞死,為創(chuàng)面愈合提供了較好的微環(huán)境。

而干燥暴露療法組燒傷后各時(shí)相血漿ET、NO釋放量劇增,血漿ET/NO遠(yuǎn)高于2.95,徘徊在6左右,ET作用起主導(dǎo),使得瘀滯區(qū)微血管長時(shí)間處于收縮、痙攣狀態(tài),導(dǎo)致微血栓大量形成,創(chuàng)面組織活力差,愈合條件不如MEBT組。所以MEBT組在愈合時(shí)間、愈合質(zhì)量上均優(yōu)于干燥暴露療法組。但燒傷創(chuàng)面外覆MEBO通過何種具體機(jī)制調(diào)控創(chuàng)面ET、NO適量釋放,使血漿ET/NO比例盡快恢復(fù)到正常水平,這有待進(jìn)一步研究。

(徐榮祥 晏澤*等 *:為該課題承擔(dān)人)