重點內(nèi)容

　　當(dāng)前，被寵物犬咬傷的事件時有發(fā)生，對于犬咬傷的創(chuàng)面，常規(guī)的處理必須遵循下面這幾條原則。一個是要做徹底的清創(chuàng)，把創(chuàng)面里可能殘留的狂犬病毒盡量用物理方式清除。同時要在創(chuàng)口的周圍注射狂犬病的免疫球蛋白，這是很重要的一步。狗咬傷的創(chuàng)口一般在早期是要暴露治療的，不要急于縫合，外用濕潤燒傷膏保護(hù)創(chuàng)面，喚醒潛能再生細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面原位再生復(fù)原。病情基本穩(wěn)定了，而且沒有什么明顯炎癥了再做延期縫合，這是一個基本原則。而在這個過程當(dāng)中，可以及時地應(yīng)用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)，為患者后期治療做好準(zhǔn)備。后期治療，也不能拖太長的時間，否則創(chuàng)面愈合之后會對其外觀和功能產(chǎn)生一些影響。

　　以上兩點在治療中都不能忽視。也就是說既要重視局部的創(chuàng)面的處理和創(chuàng)面的治療，同時也要注意到全身的情況，要有整體觀念。以下的幾個典型病例很有說服力。

出診專家

　　肖  摩  中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會燒傷專業(yè)委員會主任委員

　　趙忠賢  南通大學(xué)附屬南通三院燒傷整形科主任

　　2010年10月的一天，一位滿面鮮血的中年男士匆匆跑進(jìn)了南通市第三人民醫(yī)院的外科急診室，這名患者姓樊，似乎受傷相當(dāng)嚴(yán)重。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員清理完其面部的傷口后，在場所有的人都大吃一驚。

　　樊先生的鼻子正中缺了一大塊肉，里面的鼻軟骨都能看到。接診的趙主任決定馬上為他進(jìn)行植皮手術(shù)，盡快填補(bǔ)鼻子的空缺。但是在進(jìn)一步了解到樊先生受傷的原因后，趙主任又取消了原定的方案。

　　據(jù)樊先生描述，是一只一百多斤的大型狗，突然躥出來把樊先生的鼻尖咬掉的。

　　趙主任用了一種新的治療方法，讓樊先生原本以為鼻尖部位長不出來的肉，到了第三天就開始慢慢長出來了。一個星期以后，生長得更明顯了。

　　主持人：趙主任，您是樊先生當(dāng)時的接診大夫，那他當(dāng)時來的時候是什么樣的情況呢？

　　趙賢忠：樊先生是被狗咬傷的。當(dāng)時鼻尖上缺損了大概有1.5公分左右直徑的軟組織，邊緣是很不規(guī)則的。我們仔細(xì)檢查，他的鼻梁骨已經(jīng)露出來了，鼻軟骨也露出來了。

　　主持人：一般情況下，這樣的創(chuàng)傷應(yīng)該怎么去處理呢?

　　肖  摩：對于創(chuàng)面缺損比較大的，過去習(xí)慣采用植皮的方法治療。我們的目的是讓創(chuàng)面封閉，能夠恢復(fù)患者的正常生活。植皮的方式很多。如果創(chuàng)面基底比較好的話，有肉芽創(chuàng)面的可以做郵票植皮。所謂郵票植皮就是從本人正常的皮膚部位取下來超薄的一個皮片，把它剪成小的方塊，就像我們郵信貼郵票一樣，把這一片一片小方塊的皮貼在肉芽創(chuàng)面上，然后做包扎。這是一種。如果在功能部位，像關(guān)節(jié)部位，做超薄的皮片對功能恢復(fù)不好，所以就要做中厚的甚至全厚的植皮。這種植皮需要做皮瓣，就是把好地方的皮膚做成一個皮管，然后移植在創(chuàng)面上。它必須固定一段時間，直到確實已經(jīng)長住了，再把皮管離斷，最后再把植皮部位展開。

　　以上所說的方法都是過去我們在外科上應(yīng)用的一些方法，它的好處就是可以讓創(chuàng)面封閉。但是它有不足和遺憾的地方，就是修復(fù)的創(chuàng)面不能恢復(fù)到受傷前的程度。換句話說，它達(dá)不到原位復(fù)原的程度。所以說這些方法現(xiàn)在雖然還在應(yīng)用，但是它確實還是存在些遺憾的。

　　主持人：像樊先生這么深的傷口一般怎么來處理呢?

　　趙賢忠：因為他是狗咬傷，所以有很多的特殊性。狗咬傷以后，首先有可能殘留狂犬病毒。所以這給我們出了個難題，你不縫，臉部就要毀容；縫，又面臨得狂犬病的危險。我們當(dāng)時跟病人溝通了，如果得了狂犬病目前世界上沒有辦法治好的。用生命和容貌毀損做比較的話，容貌還是屬于次要的。溝通以后他選擇不縫合。因為狂犬病的防治原則是不能縫合的。

　　像這種情況，病人就診的時候，早期還是需要按照狂犬病的防治原則去處理創(chuàng)面。因為一旦得了狂犬病，就沒有救了。我們跟病人充分溝通以后，他認(rèn)可這個處理。一般要進(jìn)行早期處理，把創(chuàng)面的病毒沖洗干凈。我們根據(jù)臨床經(jīng)驗，開始使用皮膚原位再生的技術(shù)處理創(chuàng)面。為什么這樣處理呢?如果我們用碘伏酒精去處理創(chuàng)面，被咬傷的組織就會加重?fù)p傷。因為蛋白凝固劑會對正常組織有損傷，更何況是有傷的組織，更容易被損傷。為了后面的治療，我們要不違反原則，同時又能達(dá)到充分引流的作用，所以根據(jù)燒傷臨床上使用的皮膚原位再生技術(shù)的主動引流作用，在主動引流同時，保護(hù)被咬傷的組織的活力。接下來一段時間我們用濕潤燒傷膏去處理創(chuàng)面。目的是為后續(xù)的治療創(chuàng)造條件。因為組織壞死了的話，后面治療就比較麻煩，特別是臉上的創(chuàng)面。

　　主持人：肖教授像這樊先生的傷口這么深，怎么處理更合適呀?

　　肖　摩：對于犬咬傷的創(chuàng)面，常規(guī)的處理必須遵循下面這幾條原則。一個是要做徹底的清創(chuàng)，把創(chuàng)面里可能殘留的狂犬病毒盡量用物理方式給它沖洗掉。同時要在創(chuàng)口的周圍注射狂犬病的免疫球蛋白，這是很重要的一步。狗咬傷的創(chuàng)口一般在早期是要暴露治療的，不要急于縫合，病情基本穩(wěn)定了，而且沒有什么明顯炎癥了再縫合，可以做延期縫合，就是二期縫合，這是一個基本原則。而在這個過程當(dāng)中，可以及時地應(yīng)用皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)，為他后期治療做好準(zhǔn)備。后期治療，也不能拖太長的時間，否則創(chuàng)面愈合之后對他的外觀和功能會有一地影響。

　　主持人：我們看到樊先生現(xiàn)在根本看不出來他的鼻子曾經(jīng)受傷的痕跡，那么趙主任，您當(dāng)時在給他治療的時候，有沒有想到日后他的鼻子會恢復(fù)得這么完美啊?

這個是我們在半年左右隨訪的照片，這是當(dāng)時受傷的照片。我們確實沒有想到會長得這么好，不仔細(xì)看的話看不出來。鼻梁骨一點兒沒有變形，我還是第一次看到在鼻尖部缺損這么多的情況下，能夠恢復(fù)到原樣的情況。

　　主持人：這個患者究竟是采用了怎么樣的療法呢?有請肖教授來給我們詳細(xì)介紹一下。

　　肖　摩：剛才趙主任介紹這個病例，是一個典型的由體細(xì)胞轉(zhuǎn)化干細(xì)胞再形成組織器官的過程。原位再生復(fù)原的病例產(chǎn)生這么好的效果，是值得祝賀的事情。我們從皮膚的結(jié)構(gòu)圖上可以看到，樊先生的鼻尖部分缺損，實際上已經(jīng)從表皮、真皮到了皮下組織部分，而且已經(jīng)有鼻軟骨的外露。這就說明他的傷情相當(dāng)于三度燒傷創(chuàng)面的深度。就是表皮、真皮、皮下脂肪都受到傷害，深層鼻軟骨都外露了。鼻子的結(jié)構(gòu)有個特點，就是皮下組織比較薄。除了表皮、真皮，皮下脂肪比較少，下面就是鼻軟骨。所以這樣的組織損傷，在過去傳統(tǒng)治療中，愈合是不太容易的。而且他的情況又比較特殊，如果說現(xiàn)在做不了鼻尖部分組織缺損的一期縫合，再做轉(zhuǎn)移皮瓣，實際上效果不會很理想。因為從健康的部位轉(zhuǎn)移一個皮瓣到鼻尖部位，先不說技術(shù)多復(fù)雜，即便是手術(shù)很完美，鼻尖也不能恢復(fù)到原來的形態(tài)。

　　趙主任他們也是出于以上的考慮，果斷地采用了原位再生醫(yī)療技術(shù)。這是在我國報道的很多手指離斷的原位再生之后，我了解到的首例鼻尖部位組織缺損的原位再生。它的機(jī)理跟手指的原位再生基本一樣，就是在鼻組織里面也有潛能再生細(xì)胞的存在，采用原位再生醫(yī)療技術(shù)，局部產(chǎn)生了生理的濕潤環(huán)境，并且叫醒了處于冬眠狀態(tài)的潛能再生細(xì)胞，同時在再生物質(zhì)的營養(yǎng)下，能夠很快地按照生理的過程再生，也是按照胚胎發(fā)育的方式再生，長到一定程度，恢復(fù)到原來的程度，就不繼續(xù)再長了。而過去使用傳統(tǒng)方法進(jìn)行治療，組織長平了以后還繼續(xù)再長，最后行成了增生性疤痕。所以再生的程度是原位再生醫(yī)療技術(shù)的關(guān)鍵。如果不是很好地應(yīng)用這個技術(shù)，即使它封閉了，之后還會繼續(xù)增生，就容易形成增生性疤痕。

　　我們見到過很多病人的情況，也看到過幾天就愈合得很好的，可是愈合之后沒想到它還繼續(xù)長，逐漸形成由粉紅色到深紅色到紫紅色的疤痕。而樊先生受傷的鼻子恢復(fù)得非常好，很自然，跟周圍皮膚組織顏色差不多，恢復(fù)得很好。這是半年以后的照片，肯定是不會有疤痕的。這是很可喜的臨床成果。

　　主持人：樊先生的鼻子沒有多長也沒有少長，跟原來一模一樣。這幾乎跟我們平時劃的一道很淺的傷口愈合之后的效果一樣。像這兩種情況是一個道理嗎?

　　肖　摩：皮膚一般的劃傷或者一個比較淺的切口，它只是傷到了表皮層，或者是傷到了一部分真皮層。這個時候沒有組織缺損，身體局部本身就有自我修復(fù)功能。所以說，普通的傷口和組織缺損是不一樣的，組織缺損之后，需要啟動原位再生的生理程序，用規(guī)范的原位再生醫(yī)療技術(shù)的支持來喚醒潛能再生細(xì)胞，轉(zhuǎn)化成干細(xì)胞，再生組織器官。一般的外傷，我們也可以用濕潤燒傷膏作為外用的藥品，現(xiàn)在有非常方便的貼劑，就是美寶創(chuàng)瘍貼，一天換一貼或者兩天換一貼，三、五天傷口就愈合了。所以說，普通的外傷和組織缺損的傷口是不一樣的。

　　被狗咬掉鼻尖的樊先生傷勢是很嚴(yán)重的。但是，生活當(dāng)中大多數(shù)被狗咬傷的情況可能沒有這么嚴(yán)重，像王女士，腿上僅僅是被小狗咬出了兩個小牙印，但是也給她帶來了大麻煩。

　　在南通市第三人民醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員正在為即將出院的王女士做最后一次上藥處理。雖然王女士現(xiàn)在的傷口恢復(fù)得很好，但誰也想不到，就是這樣一個小傷疤，當(dāng)初可生了不少的波折。被狗咬傷后，王女士用肥皂洗傷口，洗得邊上的皮都沒了。也就是說，傷口越洗越大。過了一段時間傷口上面結(jié)了疤，王女士以為好了。過了幾天這個疤越來越漲，再一看，發(fā)現(xiàn)里面全部是膿。

　　由于創(chuàng)面又大又深，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院告訴王女士，她的傷口需要植皮才能封閉。堅持不愿植皮的王女士在輾轉(zhuǎn)打聽之后，來到了南通市第三人民醫(yī)院，接待她的醫(yī)生根據(jù)她的情況采用了再生療法。僅僅半個月，王女士腿上的傷口就完全愈合了。

 　　主持人：趙主任，看到王女士的情況后，我有點困惑，王女士的傷口只是被狗咬了兩個很小的牙印，傷得并不重，傷口也不是很大，但是后來為什么發(fā)展得越來越嚴(yán)重，甚至到了植皮的地步了呢?

　　趙賢忠：這個病人剛被狗咬傷的時候，表面看到的是兩個牙印，但是實際上已經(jīng)咬到深層組織去了。這是狗咬傷口的特殊性，牙齒扎進(jìn)去像一個釘刺進(jìn)去一樣。表面看起來是一個小印子，實際上是很深的。為什么王女士的病情后來是這樣的呢?主要是早期她是到基層醫(yī)院去處理的。問了病程以后，醫(yī)生沒有很嚴(yán)格地按照狗咬傷的處理原則處理，要徹底沖洗敞開引流。我們在對待這種情況是，早期應(yīng)該把皮膚傷口擴(kuò)大一點。所以，到我們這里時，看上去傷口已經(jīng)結(jié)痂了，其實這是個麻煩的事情，痂下面原來狗咬傷帶進(jìn)去的污染，引起的組織損傷和壞死組織排不出來了，結(jié)果就造成了痂下感染，痂下感染以后創(chuàng)面又不斷地加深了。

　　主持人：聽王女士說，她好像很注重清潔和消毒的，她用肥皂水還有碘酒每天消毒和清洗，那么為什么她精心呵護(hù)的傷口，不僅沒有好轉(zhuǎn)，反而在結(jié)了痂還發(fā)生了感染呢?肖教授，您可以給我們解釋一下原因嗎?

　　肖　摩：王女士雖然很注意消毒，但她做的只是表面的消毒。外科有一個基本原則，要通暢引流。像剛才趙主任說的，傷口表面封口之后，壞死組織殘留物在里面還會繼續(xù)感染、化膿。所以這些感染的物質(zhì)如果不引流出來，這個傷口是好不了的，而且會向深部發(fā)展。后來做了切開引流，這是非常正確的選擇，而且非常重要。如果繼續(xù)用碘伏酒精去處理創(chuàng)面，可能被咬傷的組織就會加重?fù)p傷，主要因為組織蛋白凝固會對正常組織造成損傷，何況是有傷的組織，更容易損傷正常組織。本來兩三天以后不需要用碘酒消毒了，可是她繼續(xù)用，消毒劑對組織肯定有損傷的。外面雖然結(jié)痂了，在傳統(tǒng)認(rèn)識中，表示傷口已經(jīng)恢復(fù)了，其實不然。我們現(xiàn)在治療的創(chuàng)面盡量不叫它結(jié)痂，等壞死的成分排掉以后，自己長出來皮膚才是真正愈合的標(biāo)準(zhǔn)。傷口外頭結(jié)痂，里面繼續(xù)化膿，一定要切開引流．

　　主持人：對于老百姓來說，大多數(shù)人都覺得傷口結(jié)了痂以后會好得更快一些。

　　肖　摩：確實如此，臨床中有些病人也這樣說，說我的傷口結(jié)了痂了，怎么說我沒有好呢?我說你肯定沒有好，痂皮下面周圍組織都已經(jīng)紅腫了，這種觀念對患者來說是一種誤解，如果沒有將里面的壞死組織徹底引流出來，結(jié)痂就不是什么好事兒。

　　主持人：我們看王女士最后也沒有做植皮，創(chuàng)口愈合了。趙主任，像狗咬傷的病例臨床上是不是常見呢?

　　趙賢忠：在我們醫(yī)院應(yīng)該是比較多見。因為不只是南通地區(qū)，周邊的城市都會到我們這里來治療的。我們處理了很多病人的創(chuàng)面，也比較有經(jīng)驗了，所以各種各樣的情況有很多。最近我院就來了一個被藏獒咬傷的病人。一個很有錢的老板，到本地養(yǎng)藏獒的地方準(zhǔn)備買藏獒，結(jié)果讓藏獒咬了。面部皮膚軟組織已經(jīng)明顯缺損，嘴唇也裂開了，外傷性的兔唇出現(xiàn)了。他是被狗咬得缺了一塊組織，我們也采取了再生療法，先給他講了兩種治療方法，可以自己選擇運用哪種方法。他不想植皮。我們在早期48小時以內(nèi)，還是按照常規(guī)，在傷口周圍注射狂犬病免疫球蛋白，包括身體都要注射的，這點很重要。頭面部的狗咬傷最容易感染，而且發(fā)病很快。在全身打狂犬疫苗的同時，創(chuàng)口要徹底沖洗。

　　48小時以后，我們開始改用皮膚原位再生的方法。大概三個禮拜左右，創(chuàng)面已經(jīng)愈合了。在鼻唇部位，口唇都長出來了，唇紅也基本一致，略有一點不對稱，但也是很自然。當(dāng)時因為咬傷比較深，我們仔細(xì)檢查，傷口已經(jīng)到了咬肌水平了。在肌肉上長出皮膚是很難的，因為他本人很胖，本來一個禮拜長出來肯定更好，但是他皮膚比較松弛，周圍組織擁上去了，所以牽起來一個疤痕。接下來我們繼續(xù)用美寶疤痕軟膏康復(fù)治療，可能到半年左右效果就更好了。

　　最近還收治的一個小朋友被狗咬傷，到我們這邊治療不到一個月的時間。當(dāng)時被家養(yǎng)的大狗咬得很厲害，皮膚已經(jīng)全部撕開了，嘴唇嘴角也壞掉了。實際上從這張側(cè)面的圖看，他半個耳朵被咬下來了，耳朵后面的皮膚也沒有了，耳輪后面也有狗咬的牙齒印。這個小孩的情況很嚴(yán)重的，我們看了非常不忍心，他被咬傷后很及時地送到我們醫(yī)院，我們先進(jìn)行常規(guī)處理。處理以后兩個禮拜，創(chuàng)面改用濕潤燒傷膏涂抹，用皮膚再生療法處理，創(chuàng)面有殘留的壞死組織，能夠恢復(fù)保留肌肉組織新鮮，還有一個重要的作用就是撕下的皮瓣不容易壞死。如果沒有這個燒傷膏的保護(hù)，皮膚很快就會壞死的，那樣到了兩個禮拜后修復(fù)時就缺損多了。當(dāng)然無論什么外傷，能把原來組織縫上去那是最好的。我們當(dāng)時也縫了，之后外面繼續(xù)用燒傷膏制成的油紗敷在切口上面。我們對所有手術(shù)切口預(yù)防疤痕的措施都是這樣，有個好處，擦上藥膏后不疼痛，不容易滲血，長得也比較快，長好以后切口疤痕也不太明顯。因為創(chuàng)面在臉部，我們在剛一縫好就用藥膏外敷。這是手術(shù)兩個禮拜以后的照片，大概再有五天左右就可以拆線了。使用再生技術(shù)之后，組織再生的速度還是比較快的，早些拆線有個好處。疤痕不明顯。

　　主持人：您估計小孩外傷最理想的恢復(fù)會達(dá)到一個什么狀態(tài)?

　　肖　摩：這個小朋友的外傷，我對于他的愈后是很樂觀的。因為前期做了規(guī)范的狂犬病的預(yù)防處理，更可貴的是他們抓緊時機(jī)，在條件允許的情況下，及時應(yīng)用了皮膚原位再生醫(yī)療技術(shù)。我注意到，趙主任最后給他延期縫合創(chuàng)面之后，繼續(xù)用原位再生醫(yī)療技術(shù)保護(hù)創(chuàng)面。現(xiàn)在看愈合之后的創(chuàng)面，基本可以達(dá)到原位再生復(fù)原的效果。因為他在手術(shù)之后一直應(yīng)用再生物質(zhì)藥膏的保護(hù)，所以基本可以達(dá)到?jīng)]有疤痕或者疤痕很輕的效果。

　　主持人：小孩子是不是更適合使用這種方法?

　　肖　摩：小孩包括嬰幼兒的原位再生能力最強(qiáng)，只要在治療當(dāng)中堅持規(guī)范使用原位再生醫(yī)療技術(shù)，臨床效果一定好。

　　主持人：趙主任，您給這么多患者治好了病，那在治療這種特殊的外傷方面，您還有哪些心得和體會呢?

　　趙賢忠：確實很多。因為狗咬傷治療是特殊的外傷，早期不能縫，還需要用消毒劑去處理。按照燒傷再生技術(shù)運用的原則講，早期是禁用消毒劑的，但是按照預(yù)防狂犬的要求，早期必須使用消毒劑，這就是有矛盾地方?，F(xiàn)在這個矛盾也被解決了，早期延遲治療的人，比如在外面轉(zhuǎn)了一圈的病人來治療，你不能說不適宜再生技術(shù)治療了，實際上也適合，從結(jié)果上看還是適合的。早期可以用兩天的時間消毒，狂犬病毒在創(chuàng)面上已經(jīng)不復(fù)存在了，這時要抓緊時間用再生技術(shù)。醫(yī)生應(yīng)該抓緊時間，能早上就早上。再生技術(shù)，我們體會最深的是，小孩子用了這個藥膏以后，開始幾天沖洗的時候，因為疼痛會哭得很厲害，這時又有消毒劑在創(chuàng)面上會有一點損傷。我們改成美寶油紗在創(chuàng)面換藥，通過自動引流半暴露的方法，小孩子就不怎么哭了。還有一個體會，像這種小孩，在皮被撕成一點點的時候，以前用碘伏包扎起來保護(hù)，以及用其他方法保護(hù)起來防止感染的方法，很快會導(dǎo)致遠(yuǎn)端壞死。但是用美寶油紗保護(hù)之后，從來沒有壞死的情形發(fā)生。

　　主持人：再生技術(shù)在今天討論的狗咬傷的治療中有很大的優(yōu)勢，因為它是通過激發(fā)我們自身的再生潛能來實現(xiàn)再生的。肖教授，是不是也可以理解為在其他創(chuàng)傷上也能應(yīng)用這項技術(shù)呢?

　　肖　摩：對，確實是這樣的。通過臨床實踐，很嚴(yán)重的外傷都可以應(yīng)用這項技術(shù)，從而達(dá)到很理想的效果。我們可以這樣說，在其他外傷方面，包括皮膚的外傷，甚至更嚴(yán)重的外傷，再生技術(shù)都是非常有用的。在汶川大地震中，徐榮祥教授曾經(jīng)帶著醫(yī)療隊在現(xiàn)場搶救了很多比這還要嚴(yán)重的外傷，包括合并骨折、開放性損傷、擠壓傷等，治療后都達(dá)到了很理想的效果。所以說，這項技術(shù)應(yīng)用在皮膚組織外傷或者其他體表外傷時，都是很有用的。

　　主持人：那么在日常生活中，有小的摩擦或小的外傷，是不是也可以自己在家使用這個藥膏?

　　肖　摩：完全可以。但是一定要注意以下幾點，局部的原位再生醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用，一定要正確規(guī)范地用藥，另一方面也要注意，各種不同的外傷還有其他的隱患。比方說污染嚴(yán)重的外傷，要注意破傷風(fēng)、氣性壞疽。犬咬傷的，要注意狂犬病的發(fā)生。所以傳統(tǒng)的預(yù)防措施一定也要用上，這兩點都不能忽視。也就是說既要重視局部的創(chuàng)面的處理和創(chuàng)面的治療，同時也要注意到全身的情況，要有整體觀念。