北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍外科 申景芳 陳永翀 林澤明

　　臨床上，糖尿病慢性皮膚潰瘍是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。在糖尿病慢性皮膚潰瘍中糖尿病足部潰瘍最為常見。大面積皮膚潰瘍創(chuàng)面的存在，可影響機體的代謝、營養(yǎng)和免疫功能，因此如何促進創(chuàng)面愈合、封閉創(chuàng)面，已成為臨床研究的重要課題。近一年內，我科對29例糖尿病慢性皮膚潰瘍患者在采用皮膚原位再生醫(yī)療技術配合美寶濕潤燒傷膏治療創(chuàng)面的同時，實施有效的護理干預措施，取得了滿意療效?，F(xiàn)將治療過程報告如下。
　　臨床資料
　　本組糖尿病慢性皮膚潰瘍患者共29例64處創(chuàng)面，其中男16例、女13例，年齡37歲～91歲，平均年齡59.5歲。糖尿病病史：5年～10年的5例，11年～20年的11例，21年～30年的9例，超過30年的4例。創(chuàng)面位置：足部32處、髖部13處、小腿部9處、骶尾部7處，其他3處。創(chuàng)面大?。?.0厘米～5.0厘米（長徑）×1.0厘米～5.0厘米（寬徑）的19處，5.0厘米～10.0厘米（長徑）×5.0厘米～10.0厘米（寬徑）的27處，8.0厘米～12.0厘米（長徑）×12.0厘米～19.0厘米（寬徑）的18處。Wagner分級：0級的0處，Ⅰ級的0處，Ⅱ級的0處，Ⅲ級的19處，Ⅳ級的24處，Ⅴ級的21處。
　　治療方法
　　創(chuàng)面治療與護理 針對感染的控制與預防，根據以往經驗、創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果、血常規(guī)情況，結合患者體溫，有針對性地使用對G＋和G－菌敏感的抗生素，進行抗感染治療。對于老年患者和肝腎功能不全的患者，適當減少抗生素的劑量，選擇每日1次或分次給藥，維持穩(wěn)定的血藥濃度，且減少對肝腎的毒性，保護和維持好臟器功能。堅持正確的傷口處理，對創(chuàng)面及時切開引流、清創(chuàng)等。大量滲液是細菌生長的培養(yǎng)基，按照傷口處理的原則，感染控制非常重要，應及時切開引流、開放創(chuàng)面和保持引流暢通，并分批分次地清除創(chuàng)面壞死組織。對創(chuàng)面采用皮膚原位再生醫(yī)療技術包扎療法治療，即每次清理完創(chuàng)面后，在創(chuàng)面上涂抹美寶濕潤燒傷膏，厚約2毫米，再覆蓋2層～4層美寶濕潤燒傷膏紗布，以及2厘米～3厘米的棉墊后行包扎固定。根據創(chuàng)面的滲出情況，每日換藥1次～2次。對潰瘍局部護理采取以下干預措施：避免潰瘍部位負重、受壓，患者在床上使用燒傷護架支撐棉被，創(chuàng)面局部采用棉墊做墊襯，并讓其穿寬大、松軟的鞋。對發(fā)生在髖部及骶尾部的潰瘍，讓患者采取側臥，每2小時～4小時翻身一次，經常變換體位避免局部受壓。對于糖尿病足部潰瘍患者，讓其抬高患肢20度～30度，減輕潰瘍部的壓力。每日按摩足部3次～5次，每次10分鐘左右，促進足部末梢血液循環(huán)，同時讓患者在床上進行肢體伸展和屈曲活動，雙下肢直腿抬高，足踝伸屈3分鐘～5分鐘/次，每次堅持5秒～10秒，每天4次，分早、中、晚、睡前練習。此舉可促進血液循環(huán)，預防下肢靜脈血栓。
　　病情觀察 對于清創(chuàng)術后患者，每日觀察創(chuàng)面、肢端循環(huán)、感覺、腫脹、顏色、溫度及足背A動脈搏動等情況，并記錄詳情，若有異常及時報告醫(yī)生進行處理。
　　營養(yǎng)支持與飲食護理 感染創(chuàng)面的存在會消耗較多的蛋白質，糖尿病慢性潰瘍患者在多數情況下合并低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良性疾病，需要更多、更合理的營養(yǎng)物質。對于吞咽困難的患者，下鼻飼管給予能全力500毫升鼻飼，每天4次，配合米湯、牛奶等流食以增加營養(yǎng)。對于食欲差的患者，根據病情適當給予靜脈補充能量合劑、氨基酸、脂肪乳劑。對于飲食正常的患者，責任護士要與其共同制訂合理的飲食方案，明確告知能吃哪些、少吃哪些食物，并讓其參與其中，達到控制總熱量的目的。保證營養(yǎng)比例適宜，讓患者每日進食優(yōu)質蛋白，如牛奶、雞蛋、瘦肉等，多食谷類、粗纖維食物，以及黃瓜、冬瓜等低糖綠葉蔬菜等，嚴格控制油脂的攝入，禁食油炸食品及肥肉。
　　胰島素應用及血糖監(jiān)測 患者入院初期，每天監(jiān)測空腹及三餐后2小時的血糖，了解患者的血糖水平與變化規(guī)律。對于有8年～10年Ⅱ型糖尿病病史的患者，在多數情況下需配合使用胰島素進行血糖控制。根據病人的特點，選擇短效、中效或預混的胰島素等皮下注射。注射胰島素時應采取以下護理干預措施：配短效與長效胰島素時，抽法是先短后長；如果沒有書面的材料，對新入院患者的胰島素劑量應予以重視，預防低血糖事件的發(fā)生；在混胰島素使用前一定要混勻。通過飲食指導，藥物與食物的配合、調整，逐步使患者達到空腹血糖﹤7.0 mmol/L、餐后 2小時血糖﹤11.1 mmol/L的理想水平。此外，在使用胰島素治療期間護理人員需密切觀察患者病情變化，進食差時減少胰島素的劑量，必要時查血糖，注意防止低血糖事件的發(fā)生。
　　療效評價標準
　　根據美國食品藥品監(jiān)督管理局臨床試驗創(chuàng)面愈合評價標準進行評價，治療和療效評價的終點為治療第12周的最后一天。治愈：創(chuàng)面完全愈合，無結痂、無滲出；明顯有效：創(chuàng)面面積較治療前縮小60%；有效：創(chuàng)面面積較治療前縮小30%；無效：治療12周創(chuàng)面無縮小或惡化。
　　治療結果
　　29例患者64處糖尿病潰瘍創(chuàng)面，經12周的治療與護理，完全愈合19例46處創(chuàng)面（治愈率71.87%），明顯有效6例13處創(chuàng)面（明顯有效率20.31%），有效4例5處創(chuàng)面（有效率7.81%），創(chuàng)面無好轉或惡化0例（無效率0）。經近期觀察，有瘢痕輕度增生31處（輕度增生率48.43%）。
　　典型病例
　　周某，女，79歲，因糖尿病足潰瘍遷延不愈1年多入院。診斷：糖尿病足慢性潰瘍，Ⅱ型糖尿病。入院后給予患者局部清創(chuàng)，去除老化的肉芽組織和創(chuàng)周的纖維環(huán)，采用皮膚原位再生醫(yī)療技術和美寶濕潤燒傷膏局部換藥治療，每天換藥1次。治療21天后，患者創(chuàng)面愈合出院，無瘢痕增生。
　　臨床討論
　　皮膚原位再生醫(yī)療技術治療糖尿病皮膚潰瘍的療效及機理 皮膚原位再生醫(yī)療技術是以美寶濕潤燒傷膏為激活培養(yǎng)基，激活燒傷創(chuàng)面殘存的活組織細胞——潛能再生細胞（PRCs），并將其誘導為角蛋白19型干細胞（皮膚干細胞），再在原位培養(yǎng)干細胞，通過干細胞的增殖、分裂，而形成新的皮膚器官，恢復皮膚的功能。雖然目前對于美寶濕潤燒傷膏如何啟動再生的確切機理還未完全闡明，但是這種油性的膏劑可為上皮再生提供濕潤環(huán)境，同時藥膏中的有效成分β-谷甾醇可以起到抗炎作用，黃連素又可起到抗菌作用，小檗堿則具有解痙、改善循環(huán)的作用。因此，該藥在有效預防、控制感染的同時，可改善循環(huán)、為創(chuàng)面直接提供營養(yǎng)，培養(yǎng)創(chuàng)面皮膚組織細胞生長，促進創(chuàng)面再生愈合。研究還發(fā)現(xiàn)，該藥能有效防止創(chuàng)面愈合初期病理性瘢痕的形成。
　　糖尿皮膚病潰瘍護理干預的作用與意義 由于糖尿病皮膚潰瘍患者大多數年事已高，基礎病多且長期臥床，營養(yǎng)差，多發(fā)創(chuàng)面合并感染，臨床治療與護理難度大。此類患者用藥多而復雜，需監(jiān)測血糖及注射胰島素，分次靜脈用藥等，且護理工作量大，需要護理人員具有極大的熱情及耐心對患者進行全面的評估并采取綜合治療與護理措施，全身用藥以控制感染，鼻飼飲食以增強營養(yǎng)，有針對性地處理創(chuàng)面，加強宣教和心理護理，以促進創(chuàng)面愈合。因此，護理干預在胰島素的使用、血糖控制、改善微循環(huán)、抗感染、心理支持及傷口護理方面起著重要的作用。
　　綜上所述，糖尿病慢性皮膚潰瘍患者在采用皮膚原位再生醫(yī)療技術配合美寶濕潤燒傷膏治療創(chuàng)面的同時，護理人員應密切觀察病情變化、監(jiān)測血糖、給予患者心理支持、對潰瘍創(chuàng)面精心護理并加強對患者的健康宣教等，從而提高患者治療的依從性，提高糖尿病皮膚潰瘍的治愈率，以收到較好的臨床效果。