国产人妖网站在线免费观看|伊人久久大杳蕉亚洲无码AV影视|91婷婷五月天|日韩毛片在线视频观看

再生技術(shù)治療5級糖尿病足潰瘍臨床療效觀察

2015年-06月-19日 來源:美寶國際集團

北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院燒傷創(chuàng)瘍科 陳永翀 
 

   [編者按]根據(jù)中國糖尿病協(xié)會最新調(diào)查,中國的糖尿病發(fā)病率高達9.7%,全國糖尿病病人接近一個億,其中12%~25%的糖尿病人在病程進展中并發(fā)足部潰瘍;中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區(qū),而且超越印度成為“糖尿病第一大國”;如何控制和治療糖尿病與糖尿病足潰瘍,特別是嚴重的3、4、5級糖尿病足潰瘍,成為醫(yī)學(xué)界一大難題和急需解決的問題;采用單純的西醫(yī)外科技術(shù)換藥治療創(chuàng)面很難愈合,特別是最嚴重的5級糖尿病足潰瘍,幾乎都是采用高位截肢進行治療,這樣給患者造成的傷害是巨大的!近幾年來,本文作者在北京市率先采用中西醫(yī)結(jié)合再生技術(shù)治療了33例5級糖尿病足潰瘍患者,治愈率達到90.91%,創(chuàng)面平均愈合時間71.16天,高位截肢率僅為9.09%,已經(jīng)有57.58%的患者恢復(fù)生活自理,12.90%的患者恢復(fù)正常工作,在嚴重的糖尿病足潰瘍的治療方面取得了重大的突破;他們所獲得的治療5級糖尿病足潰瘍的成功經(jīng)驗,對減輕糖尿病足患者的痛苦、降低嚴重糖尿病足潰瘍的高位截肢率、減輕患者的家庭負擔(dān)和社會的壓力等,均具有重大的意義。現(xiàn)將作者的成功經(jīng)驗介紹給讀者,供參考和借鑒。

一、 臨床資料

  2012年3月1日—2014年3月1日共收治33例5級糖尿病足潰瘍患者;男性22例(66.67 %),女性11例(33.33%);年齡49歲-96歲,平均66.85歲,其中49歲-60歲13例(39.39%),61歲-80歲13例(39.39%),大于80歲7例(21.22%);左足潰瘍16例(48.48%),右足潰瘍17例(51.52%);創(chuàng)面均為不規(guī)則形,且多為足底貫穿足背或足外側(cè)繞行至足內(nèi)側(cè),壞死層面均達肌腱、骨膜或深達趾跖骨,面積大小23cm×9cm-5cm×3cm;糖尿病病史5年-31年,平均11.5年;致病原因:外傷(修腳、磕碰等)感染23例(69.70%),缺血壞疽8(24.24%),燙傷后感染2例(6.06%);按照瓦格納糖尿病足潰瘍分級標準,均符合5級糖尿病足的診斷標準。

二、 治療方法

  1.全身系統(tǒng)治療:(1)感染的控制與預(yù)防。根據(jù)以往經(jīng)驗、創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果、血常規(guī)情況,結(jié)合患者體溫等,針對性地使用對G+和G—菌敏感的抗生素,進行抗感染治療,如:去甲萬古霉素+依替米星聯(lián)合抗感染治療,對于老年患者和肝腎功能不全的患者,適當(dāng)減少抗生素的劑量,選擇每日一次或分次給藥,維持穩(wěn)定的血藥濃度,且減少對肝腎的毒性,保護和維持好臟器功能。(2)血糖的監(jiān)測與調(diào)控:患者入院初期,每天監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖,了解患者的血糖水平與變化規(guī)律,對于有8年-10年II型糖尿病病史的患者,多數(shù)情況下需要配合使用胰島素進行血糖的控制,根據(jù)病人的特點,選擇短效、中效、長效或預(yù)混的胰島素進行治療,如諾和靈R (短效)、諾和靈N(中效)、諾和靈30R(預(yù)混)和諾和靈50R(預(yù)混)等皮下注射。(3)擴張血管、改善循環(huán):糖尿病足潰瘍的患者,多數(shù)均合并有不同程度的下肢動脈硬化閉塞癥,足背動脈搏動減弱或消失,臨床上除了注意下肢的保暖和盡快消除水腫外,常規(guī)要給予血管擴張藥,如:前列地爾、血塞通、貝前列素那等;(4)營養(yǎng)支持:創(chuàng)面的存在就會有滲出、有血漿和蛋白的丟失,每日都會消耗比較多的蛋白質(zhì),糖尿病慢性潰瘍的患者多數(shù)情況均合并有低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良性疾病。對于吞咽困難的患者,采用鼻飼增加營養(yǎng),對于低蛋白,進食差的患者給予中心靜脈營養(yǎng)支持,補充氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)等。對于進食正常者,則指導(dǎo)患者進高蛋白、高維生素的糖尿病飲食,并定時監(jiān)測血糖,找到食物與藥物配合的平衡點,使血糖保持在良好的范圍內(nèi),以利于創(chuàng)面的愈合。對重度貧血或低蛋白血癥的患者,給予輸注同型新鮮全血、血漿或白蛋白等,使患者 Hb > 90 g /L 、總蛋白 > 50 g /L,及時糾正嚴重的低蛋白血癥和貧血,幫助創(chuàng)面愈合。

  2. 創(chuàng)面治療:按照燒傷再生醫(yī)療技術(shù)和外科的創(chuàng)面處理原則,對于急性感染壞疽的創(chuàng)面及時切開引流、開放創(chuàng)面和保持引流暢通,并分批分次地清除創(chuàng)面壞死組織,包括發(fā)黑、變性和壞死的足趾、肌腱、筋膜和死骨等。創(chuàng)面采用包扎療法進行治療:即每次清理完創(chuàng)面后,在創(chuàng)面上涂抹濕潤燒傷膏(MEBO)約2mm厚,創(chuàng)面較深的可以置入MEBO藥紗松軟填塞,再覆蓋2層-4層MEBO藥紗,覆蓋2cm-3cm的棉墊后進行包扎固定,根據(jù)創(chuàng)面的滲出情況,每日換藥1次-2次;同時加強潰瘍局部護理,避免潰瘍部位負重、受壓,采用棉被、枕頭等做墊襯,臥床患肢抬高 20?!?30。,避免傷口受壓,也可以應(yīng)用燒傷治療護架支撐起棉被,起到保暖避免局部受壓的作用。

  3. 植皮與截肢手術(shù):對于已經(jīng)發(fā)黑壞疽的足趾和皮膚軟組織,盡可能早期安排手術(shù)進行清創(chuàng),對壞死的足趾和深部組織,采取相對保守的方法給予挖除(不損傷或少損傷、少出血為原則),如關(guān)節(jié)面外露要咬除軟骨至骨松質(zhì)有滲血,對于死骨和壞死的關(guān)節(jié)囊也應(yīng)徹底清除,清創(chuàng)后每天采用MEBO換藥,通過藥物對壞死組織的液化并配合無損傷的清創(chuàng)操作,分批分次地清除創(chuàng)面殘存的壞死組織,待創(chuàng)面感染得到有效控制、肉芽組織生長良好時,選擇微粒皮種植或大張網(wǎng)狀皮移植;嚴格掌握高位截肢適應(yīng)征,只在足壞死的范圍已發(fā)展至雙踝部及以上者和脛前、脛后動脈無血流信號的情況下,才考慮行小腿高位截肢術(shù),對于腦血管意外和脊髓損傷下肢癱瘓者,可以適當(dāng)放寬高位截肢適應(yīng)癥,并根據(jù)動脈閉塞的層面,決定行小腿下段、中段、上段或膝關(guān)節(jié)截斷術(shù),術(shù)后繼續(xù)采用MEBO治療手術(shù)皮瓣縫合口,減少皮瓣壞死和促進創(chuàng)面愈合。

  4.康復(fù)期的治療與足護理:創(chuàng)面愈合的早期繼續(xù)使用MEBO規(guī)范換藥,1次/日,此階段局部會出現(xiàn)過度角化、脫屑和形成一層黃褐色的藥痂,每次換藥時可以使用生理鹽水清洗患處后,再少量涂抹MEBO、覆蓋MEBO藥紗和敷料,外層使用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎,并按照“循序漸進”的原則進行功能恢復(fù)鍛煉;V級糖尿病足康復(fù)期往往會出現(xiàn)水泡和創(chuàng)面反復(fù)的情況,水泡可以小心抽出泡液,保留泡皮,繼續(xù)用MEBO規(guī)范換藥,1次/日。3周后則改用美寶疤痕軟膏進行防疤治療,2次-3次/日。另外,康復(fù)期繼續(xù)指導(dǎo)患者做好足護理,如注意足部清潔、避免長時間受壓、避免外傷和受涼等,行走時穿寬大、松軟的鞋或定制專用的糖尿病足鞋??祻?fù)期的治療與護理最少3個月。

三、 臨床結(jié)果

1. 一般結(jié)果:
  33例患者中,1例就診當(dāng)天在急診留觀室死于膿毒血癥感染性休克,1例住院第25天(截肢術(shù)后第10天)死于急性心肌梗塞,1例失訪,其余30例患者全部治愈,治愈率90.91%;創(chuàng)面愈合時間34天-196天,平均71.16天,其中創(chuàng)面30天-60天愈合10例,創(chuàng)面61天-90天愈合16例,創(chuàng)面91天-120天愈合3例,創(chuàng)面大于120天愈合1例(196天);微粒皮種植4例(12.12%),創(chuàng)面愈合時間17天-44天,平均27.5天;網(wǎng)狀皮移植4例(12.12%),創(chuàng)面愈合時間12天-27天,平均16.5天;高位截肢3例(9.09%);隨訪3個月,所有創(chuàng)面愈合后均無明顯的疤痕增生和攣縮改變,其中恢復(fù)行走功能和生活自理能力19例(57.58%),恢復(fù)正常工作4例(12.90%)。

2. 典型病例:

  病例1、 安某某,女,85歲。右糖尿病足壞疽半年余,合并感染15天入院。足底2/3面積壞死,并有多個竇道深入深部達5cm,內(nèi)有較多壞死筋膜、肌腱等,可探及深部的骨骼。診斷:右糖尿病足感染壞疽(V級);2、II型糖尿??;3、腦梗塞后遺癥。清創(chuàng)后采用再生醫(yī)療技術(shù)外用濕潤燒傷膏(MEBO)換藥治療,每天換藥一次,治療15天創(chuàng)面清潔、肉芽組織生長良好,配合微粒皮種植,治療12周創(chuàng)面再生愈合,無明星的疤痕增生。

  病例2、 張某某,男,61歲。左糖尿病足紅腫熱痛發(fā)黑1周、高熱2天入院。診斷:左糖尿病足感染壞疽(V級);2、II型糖尿??;3、糖尿病酮癥酸中毒。入院后對感染壞疽的足和小腿緊急進行切開減張和清創(chuàng)處理,清創(chuàng)中深部組織廣泛壞死、排出膿液約300ml,創(chuàng)面深達肌腱和骨膜,清創(chuàng)后采用MEBO換藥治療,每天換藥1-2次。使用依替米星+左氧氟沙星+奧硝唑聯(lián)合抗感染治療,同時使用胰島素控制血糖和糾正酸中毒等措施進行治療。治療7天,創(chuàng)面感染得到有效控制,壞死組織逐步清除干凈,治療15天創(chuàng)面清潔、肉芽組織生長良好,治療32天實施微粒皮種植,繼續(xù)采用MEBO換藥治療,治療93天創(chuàng)面再生愈合,隨訪無明顯疤痕增生,踝關(guān)節(jié)功能基本正常,患者恢復(fù)正常行走。

四、 討論與經(jīng)驗分享

1.糖尿病足潰瘍流行病學(xué)

  糖尿病足潰瘍的治療很大程度上取決于創(chuàng)面的嚴重程度(分級),血運情況以及有無感染。我國4%~10%的糖尿病住院患者合并糖尿病足潰瘍,其截肢率約為5%~10%。據(jù)國際糖尿病足工作會議資料顯示,糖尿病足發(fā)生率約占糖尿病患者數(shù)的5%-15%,約占糖尿病住院患者的20%。全球,每30秒即有一個糖尿病患者因截肢而失去一條腿。85%的糖尿病患者相關(guān)截肢繼發(fā)于足潰瘍。發(fā)展中國家糖尿病足截肢更普遍,40%-70%的下肢截肢與糖尿病有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計,85%的糖尿病足部潰瘍患者被迫接受了截肢。從事截肢的骨科醫(yī)生也認為,糖尿病足部潰瘍不愈時,不僅需要截肢,而且要高位截肢(至少膝關(guān)節(jié)以上),否則截肢后的傷口因血運差而不易愈合,而需要第二次截肢。但是,截肢尤其是高位截肢,并沒有解決糖尿病足部潰瘍患者的根本問題。且不說截肢給患者及家屬帶來的心理負擔(dān),截肢患者還需要支付較高的截肢手術(shù)費用、截肢后因生活不能自理帶來的家庭護理費和社會服務(wù)費;此外,截肢的患者通常存在多種并發(fā)癥,膝關(guān)節(jié)以上的截肢死亡率高,1年內(nèi)的死亡率達到30%,3年內(nèi)達到50%,5年內(nèi)達到70%。目前,西醫(yī)學(xué)的專家也普遍認為:想要實現(xiàn)潰瘍創(chuàng)面愈合并保住患肢,就要實施多學(xué)科綜合治療方案,其不僅包含對創(chuàng)面的處理,還要做好微生物學(xué)、機械學(xué)、循環(huán)、代謝以及對患者的宣教等方面的管理。

2. 外科高位截肢原則與植皮技術(shù)介入時機

  對于嚴重的V級糖尿病足潰瘍,我們的原則仍然是“嚴格控制高位截肢!”臨床實施高位截肢的指征:1、全足壞疽并超越踝關(guān)節(jié);2、特殊類型感染,不截肢直接威脅生命;3、患肢進行性壞死;4、癱瘓患者截肢指征可以適當(dāng)放寬。對于面積較大的創(chuàng)面,估計單純MEBO治療的愈合時間超過3個月的創(chuàng)面,可以考慮選擇配合植皮技術(shù)處理創(chuàng)面,以縮短創(chuàng)面愈合時間。植皮時機:1、 感染得到有效控制; 2)、全身情況改善穩(wěn)定;3、創(chuàng)面肉芽組織健康(微粒皮種植:厚度3-5mm);4)、創(chuàng)面直徑>50mm,預(yù)計愈合時間較長的創(chuàng)面。植皮方法選擇:1、大張刃厚皮;2、網(wǎng)狀刃厚皮植皮;3、微粒皮種植;4、不建議選擇皮瓣技術(shù)修復(fù)糖尿病足創(chuàng)面;5、植皮術(shù)后常規(guī)采用MEBO處理創(chuàng)面,促進皮膚生長和提高愈合質(zhì)量。

3.MEBO治療V級糖尿病足的機理分析

  有證據(jù)表明良好的濕潤環(huán)境是創(chuàng)面生理性愈合的最重要的外因。濕潤燒傷膏(MEBO,汕頭美寶制藥有限公司生產(chǎn)) 可以減少創(chuàng)面水分的蒸發(fā),給創(chuàng)面提供了生理性濕潤環(huán)境,且不會影響身體的免疫防御機制。MEBO是燒傷濕性療法的基礎(chǔ),燒傷濕性療法由中國北京榮祥再生醫(yī)學(xué)研究所的徐榮祥教授在30年前開始在中國推廣普及,該療法提倡無需外科手段就能實現(xiàn)燒傷創(chuàng)面的自主再生愈合,可謂是燒傷治療領(lǐng)域的一次革命。MEBO確切的作用機理還沒有完全闡明,但這種油性的膏劑可以為上皮再生提供濕潤環(huán)境,同時藥膏中的β-谷甾醇可以起到抗炎作用,黃連素又可以起到抗菌作用。此外,MEBO的有效成分確保它能在創(chuàng)面愈合的3個階段中連續(xù)發(fā)揮作用:第一階段,促進創(chuàng)面迅速的進行自溶清創(chuàng);第二階段,促進健康的肉芽組織生長;第三階段,促進上皮再生且避免色素沉著或色素脫失的發(fā)生。濕潤燒傷膏不僅能夠加速全層皮膚壞死創(chuàng)面生理結(jié)構(gòu)的復(fù)原,而且還能促進創(chuàng)面早期功能性愈合,以及通過測量經(jīng)皮膚失水量評估出皮膚屏障功能恢復(fù)。另外,還發(fā)現(xiàn)MEBO能有效防止創(chuàng)面愈合初期病理性瘢痕的形成。2012年,另一個多中心、多國家對照研究證明了:MEBO除了具備安全性外,還可以顯著提高糖尿病足潰瘍的愈合指數(shù),大大縮短了糖尿病足潰瘍的愈合過程,明顯降低截肢率。

  本次臨床研究的結(jié)果顯示,雖然該療法的治療周期相對較長(平均71.16天),然而從人文的角度看,更具人性化,治療過程中患者的心理承受能力和治療依從性更好;另外,9.09%的V級糖尿病足潰瘍的高位截肢率,還是反映了中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)治療此類最嚴重糖尿病足潰瘍的顯著優(yōu)越性。當(dāng)然,如果要充分證明上述的觀點,進一步的大樣本、多中心的對照研究有待實施。